CAPITULO 1
Trastornos del habla y del lenguaje
Introducción
En base al análisis explicado anteriormente acerca del funcionamiento del cerebro como Sistema Funcional Complejo, vamos a intentar ahora comprender qué es la VOZ, el HABLA, el LENGUAJE y la COMUNICACIÓN y cómo interviene la Estimulación Neurosensorial en cada uno de ellos.
Comunicación
NIVEL FONOLÓGICO Y SINTÁCTICO:
Hacemos referencia al trabajo del ACMV (Analizador Cinestésico Motor Verbal). Eje sintagmático. Se localiza en el Área de Broca.
NIVEL SEMÁNTICO:
Hacemos referencia al trabajo del AV (Analizador Verbal). EV (Estereotipo Verbal), selección. Se localiza en el Área de Wernicke.
El emisor codifica las palabras para elaborar su mensaje. Primero realiza una selección y luego una combinación que le permitirá comunicar su mensaje. Hablamos de un receptor que es quien deberá decodificar (comprender) el mensaje y de un canal a través del cual se establece el contexto o mensaje. El código puede ser verbal o paraverbal.
El hombre nace con posibilidades de comunicación, lengua y habla pero nace sin el lenguaje. El lenguaje está en continuo proceso de desarrollo.
Canal: lectoescritura, verbal, visual.
Mensaje: sonidos, estereotipos fonemáticos (EF) que constituirán estereotipos verbales (EV). El emisor primero selecciona la unidad lingüística y elige diversos términos, pero dentro de un código en común. Sustituciones de palabras, conexiones para hacer un recorrido en la formación nerviosa y seleccionar. El receptor deberá primero combinar y luego seleccionar.
En ambos casos cuando hay dificultades las conexiones se desintegran presentándose latencias, parafasias.
Vamos a empezar haciendo referencia al desarrollo del lenguaje.
FUNCIONES PRELINGÜÍSTICAS
Praxias vegetativas:
Desde el nacimiento a los 3 meses aproximadamente: está presente la succión.
FIGURA 1.1 Bebé de 3 meses. Bebé dormido chupándose el dedo. Succión.
Hacia los 5 meses de vida: se presenta la sorbición.
FIGURA 1.2 Bebé de 5 meses. Bebé con reclinación de cabeza bebiendo de un vaso. Sorbición.
Hacia los 6-8 meses de vida: madura la mascación.
FIGURA 1.2 Bebé de 8 meses. Bebé sentado en una silla en postura adecuada y reclinación de cabeza mordiendo una cuchara. Mascación.
En el 1º año de vida: podemos hablar de masticación y deglución que acompaña la vida adulta.
Madura la coordinación respiración-deglución.
FIGURA 1.4 Bebé de 1 año. Bebé comiendo junto a su madre. Masticación y Deglución.
DESARROLLO DEL LENGUAJE
A continuación vamos a mencionar los hitos característicos del desarrollo del lenguaje en cada nivel:
- Nivel prelingüístico (desde el nacimiento hasta los 12-15 meses)
- 1 mes: llanto y gritos explosivos y nasales. Señales comunicativas.
- 2 meses: juego vocal (laleo) con características de sonidos guturales que se van enriqueciendo por imitación.
- 3 meses: sonidos guturales y cadenas de sílabas y repetición.
- 4-10 meses: se le suman al juego vocal las aferencias auditivas. Cadenas rítmicas de sílabas. Parloteo. Hacia los 8 meses los sonidos se van transformando en fonemas.
- 11 meses: primera sílaba con sentido. Ppa-pa-ppa-pa.
- 12 meses: palabra-frase (señales acústico verbales) y palabras señal (madre-biberón-plato).
- Primer nivel lingüístico (a partir de los 12 meses hasta los 4-5 años).
- 1 año:
- EF (estereotipos fonemáticos) bbe/gr/mma.
- EMV (estereotipos motores verbales) sílabas.
- 1-2 años: monosílabo intencional.
- Ma (mamá o biberón).
- Pa-pa (papá o papá comida).
- Después del año-2 años: palabra-frase: papa (dame la papilla).
- Palabra yuxtapuesta: frases sueltas.
- 1ª gramática: cua cua (agua).
- 2 años: frase simple.
- 2,6-7 años: lenguaje interior.
- 3 años: lenguaje egocéntrico = lenguaje socializado.
- 1 año:
- Segundo nivel lingüístico: entre los 4-12 años (coincide con el ingreso escolar).
- 1ª subetapa: 5 a 7 años.
- 2ª subetapa: 7 a 12 años.
- Tercer nivel lingüístico (a partir de los 12 años).
- Lenguaje como instrumento. Medio social.
- Lenguaje interiorizado.
- Inteligencia intuitiva a pensamiento formal.
- Lenguaje sintáctico: se incorporan estereotipos motores verbales más ricos. Uso de prefijos, sufijos, artículos.
- Lenguaje semántico: riqueza conceptual y capacidad comunicativa.
- Organización de estereotipos verbales.
Hemos de tener presente que en el lenguaje hablamos del analizador cinestésico motor verbal (ACMV) y del analizador verbal (AV).
Vemos así las praxias vegetativas como funciones prelingüísticas para el desarrollo del lenguaje. También es importante definir qué es el habla y qué es el lenguaje. Cuando hablamos de habla nos vamos a referir a la parte individual de la lengua. El habla se empieza a instalar hacia los 11 o 12 meses de vida, con el logro de los primeros bisílabos con significación. Es indudable que uno de los fundamentos bioneurológicos de esta adquisición está dado por el nivel de la mielinización de la vía auditiva de allí la importancia de la Estimulación Neurosensorial Auditiva, que llega a las áreas corticales primarias, facilitando las interconexiones sensoriales y motrices necesarias para la obtención de procesos de intermodalidad que darán lugar a reproducciones fonoarticulatorias. El habla está desde su mismo comienzo conformando la expresión oral de la lengua.
La valoración del habla o del lenguaje según las funciones neuromusculares de los órganos fonoarticulatorios se realiza en base al estudio de las posibilidades funcionales que presentan los distintos componentes fonoarticulatorios; la medición de la excitabilidad neuromuscular de dichos componentes; la valoración de las cuerdas vocales; la valoración de los órganos fonoarticulatorios; la realización de un examen neurológico, y el estudio de la función respiratoria.
Posteriormente, el habla pasará a ser una de las formas de exteriorización del lenguaje. Cuando hablamos de errores articulatorios que no obedecen a patologías del sistema nervioso estaremos hablando de dislalias. Para su reeducación tendremos que apoyarnos en las aferencias propioceptivas y auditivas, por eso la importancia de la Estimulación Neurosensorial y muy especialmente de la Auditiva para crear el molde acústico correcto.
Podemos intervenir en la reeducación de dislalias, disartrias, disfasias expresivas y comprensivas.
Antes de pasar a los ejercicios que podemos disfrutar con Forbrain® es importante tener presente y recordar algunos conceptos continuando con esta línea de explicación y con la visión integral del ser humano como ser biopsico-social.
▸ Enfoque neuropsicológico: cerebro-conducta.
▸ Factor hereditario ← medio ambiente.
▸ Líneas principales del desarrollo.
Juego vocal → EF (estereotipos fonemáticos) → EMV (estereotipos motores verbales) → palabras, en una primera etapa con significado biológico para el niño y en una etapa posterior se complejizan en frases → EV (estereotipos verbales).
EJERCICIOS A REALIZAR CON FORBRAIN®
Forbrain® es una herramienta valiosa de estimulación que cuenta con unos auriculares vía ósea y un micrófono.
También es importante la postura:
Postura erguida de cabeza. La persona puede estar de pie, sentada o acostada. El terapeuta debe procurar una postura que permita la guía de los ejercicios.
Todos pueden beneficiarse del uso de Forbrain® es decir, con comunicación oral o sin comunicación oral.
El uso de Forbrain® puede estar dirigido para los ejercicios de relajación, respiración, ejercitación de praxias, baile, ejercicios de fonación, habla, lenguaje verbal y no verbal, expresivo y comprensivo.
Para una mejor comprensión y utilización de Forbrain® en la terapia vamos a ejemplificar una sesión y sus pasos y el uso de Forbrain® en cada uno de ellos. Queda sujeto al terapeuta en cuál de los pasos utilizaría Forbrain® según patología y objetivo a trabajar. Así también donde se desea incorporar Forbrain® atendiendo al tiempo de uso según la edad del paciente. A lo largo del escrito se recordará esta recomendación.
1º SALUDO-VÍNCULO
Este primer contacto es la base de la sesión. Diría que sin él no hay sesión. Establecer el vínculo con el paciente es imprescindible. Ese saludo nos permite reconocerlo como persona, respetar su espacio, agradecer que está con nosotros, su confianza. Permitirá que confíe en nosotros y podremos saber cómo está, cómo se encuentra, qué nos dice su cuerpo, su mirada, su lenguaje, independientemente del habla, nosotros debemos observar su lenguaje. Este diálogo puede hacerse con Forbrain®, conforme su nivel de tolerancia y sensibilidad.
Es decir, que si le gusta Forbrain® y observamos que ese día está con un bajo tono cortical, bajo tono muscular, baja intensidad de la voz, hipersensibilidad, llanto, somnolencia… podemos valernos de esta herramienta para mejorar ese tono cortical.
FIGURA 1.5 Terapeuta y paciente sonríen estableciendo vínculo. Establecimiento de vínculo a través de la cercanía y sonrisa
¿Cómo lo hacemos?
Puede ser de diferentes maneras. Nos colocaremos Forbrain® cada uno o sólo el paciente, según la situación. Analizaremos algunas opciones:
- Música clásica de fondo: Mozart, Vivaldi, Bach, Tchaikovsky, Schubert… Profesional y paciente sentados en una silla se saludan con alegría y dialogan. Lo invitamos a que nos cuente cómo se encuentra, situaciones vividas. En caso que no sepa cómo explicarse, podemos guiarle con preguntas para facilitar el diálogo y nosotros también contar así una experiencia.
- Otra opción sentados es colocarnos una P (pregunta) y una R (respuesta) y por turnos plantearnos de hacernos preguntas. Es una manera más divertida y natural de invitar al diálogo.
- En otra ocasión podemos dialogar de pie, con música de fondo invitando al movimiento y a la naturalidad, y estimulando el trabajo vestibular, comunicación con el cuerpo.
- Con niños más pequeños podemos estar en una colchoneta y nosotros ubicarnos detrás, hacerles preguntas y que ellos escuchen nuestra voz a través de Forbrain® estimulando sus gnosias, praxias y habla. Este ejercicio puede ser realizado por pacientes orales o no orales ya que también fomentamos la respuesta también a través de movimientos práxicos y/ouso de pictogramas (ver apartado Sistema Aumentativo de Comunicación).
- También podemos saludarnos y realizar con Forbrain® un pequeño baile de música clásica, apelando también al uso de esencias, marcando ritmo invitando a la relajación, estimulación vestibular y, a continuación, el diálogo. Opción a realizar en caso que la persona como primer paso no dialogue y observemos un tono cortical no óptimo para la terapia.
2º TRABAJO CUERPO-VOZ-OÍDO
Según tratamiento, a continuación podemos realizar una relajación o un baile (apartado Articulación). Es importante continuar trabajando sobre la entrada sensorial, sobre los canales sensoriales optimizando las aferencias propiocetivas que permitirán una mayor comunicación corporal para poder intervenir en el habla, lenguaje, conducta-aprendizaje.
Relajación
En esta situación nos valdremos del uso de Forbrain® como dinamizador cortical. Nos ayudará en la alianza voz-cuerpo-oído.
Como ya explicamos, para iniciar cada terapia y establecer vínculo es importante un real conocimiento de nuestro cuerpo, todo conocimiento pasa por nuestro cuerpo. La persona debe estar relajada, conocer y sentir cada parte de su cuerpo.
Podemos iniciar la relajación en postura de acostado/a, sentado/a. Debemos tener presente que debe sentirse dispuesto/a, es decir, que si acostado/a por ejemplo no lo desea, no tendrá sentido la relajación ya que no la logrará. Personalmente la inicio en posición de sentado/a y conforme se establece el vínculo lo lograremos acostado/a.
VÍDEO 1.1 Paciente en el suelo interrelacionando las emisiones vocálicas con el movimiento del cuerpo.
Ejercicio de relajación corporal y comunicación a través del movimiento del cuerpo y emisiones vocales.
Guiaremos la relajación procurando que escuche nuestra voz y que vaya sintiendo cada respiración, cada movimiento de inspiración y espiración.
En otra ocasión no sentirá nuestra voz, pero si tendrá colocado Forbrain® para sentir cada movimiento de inspiración y espiración.
Para esta finalidad son variadas las relajaciones que se pueden realizar y sujetas a la línea del profesional y objetivos del paciente. Podemos citar el método Schultz en postura sentado/a pasiva, acostado/a en posición decúbito dorsal y en postura de cochero.
A través de este método podemos ir experimentando sensación de peso, calor, trabajando la regulación cardíaca, respiración, órganos abdominales, regulación de región cefálica. Puede ser realizada a través de Forbrain® ya que la persona al ir escuchando los pasos de la relajación y experimentando su respiración logra una relajación profunda y placentera.
También se puede utilizar con la técnica de relajación de E. Jacques Dalcroze, la cual brinda un método a través de tensión-relajación dentro de los contrastes y oposiciones. Según trastorno motor-perceptivo se podrá utilizar o no. El trabajo comienza provocando una brusca contracción de una parte del cuerpo sin que se contraiga otro grupo muscular. Seguidamente se pasa a la distensión como oposición al estado anterior de contracción. Se sigue una seriación que se puede ir acompañando con Forbrain® escuchando las indicaciones y se debe insistir en lograr una progresiva independencia de los músculos, ya que es una forma de autocontrol que exige concentración y atención interior. A continuación, según evolución, se asocia el contraste relajación-tensión a estímulos visuales, auditivos y táctiles.
VIDEO NO DISPONIBLE (buscar video) VÍDEO 1.2 Niño en postura de acostado con apoyo postural y reclinación de cabeza. El terapeuta ubicado por detrás da las indicaciones a través de Forbrain® y establece vínculo corporal con el paciente. |
También podemos mencionar la Relajación Yoga, fortaleza en el reposo.
Estos ejercicios de relajación y otros pueden realizarse con Forbrain®. Vamos a ejemplificar una relajación. Generalmente es conveniente iniciarla acostado/a, pero si la persona no lo desea, podemos iniciarla de sentado/a y conforme a su respuesta pasar a la posición de acostado/a en las sesiones siguientes. Debemos tener presente que realizar una relajación en una postura en la que la persona no se siente a gusto no alcanzará el objetivo.
Como ya explicamos, para iniciar cada terapia y establecer vínculo es importante un real conocimiento de nuestro cuerpo, todo conocimiento pasa por nuestro cuerpo. La persona debe estar relajada, conocer y sentir cada parte de su cuerpo.
Debemos procurar que la persona se encuentre cómoda e indicarle que iniciaremos la intervención con una relajación guiada, para la que necesitaremos su confianza y escucha. Para ello es conveniente que se encuentre tumbado/a en una camilla o colchoneta. Si la persona se desplaza en silla de ruedas puede iniciar la relajación en la misma silla.
A lo largo de la relajación, si es en la colchoneta, el terapeuta ubica la cabeza del paciente en sus piernas, y si es en la camilla, el terapeuta se ubicará en la cabecera de la misma propiciando la guía e intervención. En caso de que no acepte la relajación bajando de su silla de ruedas, se intentará en el paso de respiración. También podemos colocar Forbrain®, observar que tolere su uso y que escuche alguna indicación del terapeuta al acercarnos, con música de relajación de fondo.
Procedimiento: se coloca Forbrain® y el terapeuta va dando los pasos de relajación mientras el paciente lo va escuchando a través de Forbrain®. Ejemplo: imagino que estoy en un lugar que me gusta mucho. Me tumbo, siento el aire a mi alrededor, me siento tranquilo/a y sereno/a y voy relajando cada parte de mi cuerpo. Relajo cabeza, hombros, brazos, manos, me siento ligero/a como una pluma, el aire entra por nariz y sale por nariz (según situación del paciente lo adaptaremos). El objetivo es que poco a poco vaya aprendiendo la dinámica de la respiración y hacerla también abdominal, ya que al respirar por boca hay un predominio de respiración costal superior que lleva a tensionar hombros y cuello, provocando una tensión faríngea-laríngea con las consecuencias en una afectación de la coordinación deglución-respiración-fonación. Continuamos relajando cada parte del cuerpo y controlando la respiración siguiendo la relajación elegida y paulatinamente vamos guiando al paciente a la Técnica de la Respiración.
Respiración
Durante la terapia es conveniente marcar la técnica de educación respiratoria en 3 pasos, a través de los cuales somos más conscientes de sentir el aire en nuestro cuerpo y de cómo lo dosificamos. El uso de Forbrain® es muy valioso, permite a la persona sentir su aire. A lo largo de los ejercicios se puede ver cómo se marcan los tiempos respiratorios y la respiración se vuelve serena.
Volvemos a los 3 tiempos:
Inspiración: la persona permanece con la boca cerrada y aprende a respirar por la nariz.
Pausa: se da la indicación de tomar aire por la nariz, retenerlo mientras el terapeuta va contando en voz alta: 1, 2, 3, 4, 5, 6… El paciente, al escuchar la palabra “seis”, inicia la espiración. Sujeto a la patología y sintomatología de la persona.
Espiración: la espiración debe realizarse por boca, ¿por qué a través de ella? Porque de esta manera se hará más consciente de lo que hace con el aire y de cómo lo dosifica. Es importante indicar que al espirar los labios deben alargarse como si quisiéramos soplar muy suavemente la llama de una vela sin apagarla y sin hacerla vacilar.
El aire sale por boca lenta, suave, silenciosamente y durante largo tiempo, lo más largo posible.
De allí que realizar estos ejercicios con Forbrain® es muy valioso.
FIGURA 1.6 Paciente en posición acostada con reclinación de cabeza y control postural. Las pautas de relajación se indican a través de Forbrain® y el paciente puede oír su respiración.
¿Cómo podemos practicar la Técnica de Respiración?
Podemos ayudar indicando la manera correcta y a través de la siguiente ejemplificación de sesión:
Ponemos música clásica de fondo, Mozart, Vivaldi, Bach, Tchaikovsky, Schubert… Se hace sentir una esencia que favorezca la relajación y/o respiración, por ejemplo: eucalipto, menta… Cuidamos que vías aéreas estén despejadas.
Manteniendo el estado de relajación (continúa hablando el terapeuta a través del Forbrain® que tiene colocado el paciente) tomo aire por la nariz, contengo 1, 2, 3… y lo suelto por la nariz (inicialmente según permeabilidad nasal realizo personalmente unas respiraciones así y después paso a espirar por la boca).
El objetivo es incorporar la Técnica de Respiración correcta, lograr una respiración nasal funcional, desarrollar la respiracion abdominal, preparando a la persona para los ejercicios de coordinación fonorespiratoria, mejora de la frecuencia, intensidad, prosodia, timbre de la voz, así también articulación, fluencia verbal, lenguaje, atención y aprendizaje.
Forbrain® ayuda a que el paciente tome de esta manera contacto con su cuerpo, lo sienta, sienta su respiración. En el momento de soltar el aire el terapeuta hace una suave presión en abdomen para que sienta la espiración y de esa manera indicamos la respiración correcta. Realizamos aproximadamente entre 3 y 5 respiraciones de esa manera, según objetivo y respuesta.
A continuación seguimos dando indicaciones a través de Forbrain®.
Tomo aire por la nariz, contengo (tocamos su abdomen) y ahora lo suelto lentamente por la boca, acompañamos con presión, vibración, deslizamiento en mejillas hacia los labios para que sienta que colocamos los labios hacia adelante para soltar el aire.
De esta manera estamos incorporando lentamente masajes y el niño/a o adulto/a, por ejemplo, no siente la presión o temor de estar realizando masajes y se lo hacemos ver de manera funcional, mejorando su respiración y funcionalidad orofacial de manera integral para facilitar su aceptación. Según objetivo y respuesta repetimos número de respiraciones.
A continuación realizamos inspiración-espiración suavemente o con apoyo diafragmático y alternando inspiración-espiración entre 3 y 5 veces, según patología y objetivo.
Se realiza una pausa y volvemos a repetir, según respuesta.
FIGURA 1.7 Paciente en postura sentada trabajando la respiración. Permanece en su silla de ruedas. Paciente en postura de sentada trabaja Técnica de Respiración. Siente la espiración y coloca manos en abdomen.
Indicamos que ahora nos incorporamos lentamente, vigilando no marearnos, para pasar a la posición de sentados.
Podemos retirar Forbrain® y realizar los ejercicios de respiración en posición de sentado siguiendo la misma dinámica.
DETALLE SECUENCIA En posición acostada:
▸ Inspirar suavemente evitando tensionar el cuello.
▸ Contener 1, 2, 3, 4…
Espirar lenta y controladamente como una ”f” (fff), o una patata en la boca, el soplo no debe ser tembloroso, sino parejo. Esto se consigue manteniendo una presión abdominal constante y pareja.
▸ Inspirar, contener y espirar en 1 tiempo y soltar lentamente en 1 tiempo.
▸ Inspirar, contener en 1 tiempo y espirar en 2 tiempos.
▸ Inspirar en 1 tiempo y soltar en 3 tiempos.
▸ A continuación invertir, es decir inspirar en 1, 2, 3 tiempos, contener y espirar en 1 tiempo lentamente.
▸ Con supervisión puede hacerse en más tiempos.
Pausa y repetir el proceso de 5 a 7 minutos.
En posición sentada: seguir dinámica anterior. Se pueden agregar movimientos suaves y lentos de cabeza y brazos.
Secuencia de variedad de ejercicios:
▸ Tomo aire por la nariz en línea media, contengo… y suelto lentamente llevando la cabeza hacia la derecha. En ese punto vuelvo a tomar aire, contengo… y suelto lentamente llevando la cabeza a la línea media. Repito el mismo ejercicio llevando la cabeza hacia la izquierda.
▸ Se puede realizar el mismo ejercicio inspirando y/o espirando en 2, 3, 4, 5… tiempos.
▸ Tomo aire por la nariz, inflo el abdomen, contengo y reclino la cabeza sobre el hombro derecho al tiempo que voy soltando el aire.
▸ Al llegar al hombro derecho tomo aire, contengo y suelto llevando la cabeza a línea media.
▸ Repito el mismo procedimiento reclinando la cabeza sobre el hombro izquierdo.
Al cabo de cierto tiempo, que es variable según las aptitudes y características del paciente, podemos pasar a los ejercicios siguientes observando que se encuentra relajado y en un tono cortical óptimo.
3º EMISIÓN VOCAL
Se puede utilizar Forbrain® a lo largo de la relajación o respiración, o bien incorporarlo en la emisión vocal, según objetivo a tratar.
Tener presente el tiempo de uso de Forbrain® según la edad del paciente. Indicación dada arriba. Es importante que estos ejercicios sean realizados interviniendo en el área de gnosias y praxias.
¿Cómo se realiza?
El paciente debe tener colocado Forbrain®. Una mano de él/ella en la cara del terapeuta y una mano del terapeuta en su cara. Con esta indicación el objetivo es reforzar el vínculo y las aferencias propioceptivas que intervienen en el lenguaje. Al emitir el fonema /M/ deberá sentir la vibración en las mejillas y al emitir la vocal /A/ a continuación sentir cómo se logra la apertura de la boca.
Esto permitirá mejorar la articulación cuando hay un trastorno en la misma y estimular el habla cuando hay trastorno o retraso en la misma, así también mejorar los movimientos práxicos en pacientes con parálisis cerebral fomentando los movimientos de los moldes vocálicos y consonánticos correspondientes. Forbrain® refuerza el bucle audiofonatorio.
En caso que se observe o sienta que se ha entrado en tensión, se suspende y se realizarán solo ejercicios de relajación y respiración.
▸ Incorporar ejercicios de “M” emitiéndola lenta y suavemente, a baja intensidad.
▸ Incorporar vocales siempre precedidas de la m, en el orden a-o-u-e-i y a continuación relajo con “m”.
▸ Pausa y repetir de 3 a 5 veces.
▸ Emitir “Mom”, 2-3 veces; y a continuación cambiando la vocal en el orden: A,O,U,E,I.
▸ Pausa y repetir de 3 a 5 veces.
▸ Bajo supervisión se puede alternar entre consonantes y en diferentes tiempos.
▸ Pausa y repetir de 3 a 5 veces.
▸ Incorporar lista de palabras.
FIGURA 1.8 Paciente sentada con control postural frente a una serie de elementos y números. Ejercicio de emisión vocal donde se asocia seriación y expresión corporal.
4º PRAXIAS
Antes de mencionar ejercicios vamos a recordar los conceptos de gnosias y praxias para poder comprender su importancia en el desarrollo del lenguaje y la interrelación con el oído y el uso de Forbrain®.
▸Praxias: implican constantemente aferencias propioceptivas. El analizador motor interviene en el análisis y síntesis de la actividad motora. Síntesis dada por el registro simultáneo de varias aferencias que dan lugar a la organización de estereotipos motores, pueden llegar a ser muy complejos.
- Simples: corresponden a una actividad elemental. Alguna de ellas son vegetativas. Ej. deglución, respiración, etc.
- Complejas: incluyen procedimientos instrumentales (vestir, tijera).
▸Gnosias: se refieren a una cantidad grande de aspectos correspondientes a la sensopercepción y algunas de ellas tienen carácter complejo, es decir abarcan también actividades motoras.
Elaboración estereotipo sensoperceptivo: debe haber coincidencia en el tiempo, reiteración, reforzamiento y motivación. El reforzamiento puede ser sensorial o sensorio motor.
Sensorial: resultado de procesos de aprendizajes anteriores que perfeccionan el análisis. Ej: melodía.
Sensoriomotor: alguna forma de actividad motora.
Las gnosias pueden ser:
- Simples: auditivas, visuales, táctiles, gustativas, olfativas…
- Complejas: visuoespaciales, táctiles complejas.
Teniendo presente el concepto de Sistema Funcional Complejo podemos ahora comprender el rol de Forbrain® en la estimulación de las praxias y cómo puede ayudar en las personas con comunicación oral y no oral.
¿Por qué? Porque teniendo presente el rol del oído como dinamizador cortical y su función vestibular podremos entender la importancia que tiene en la comunicación y expresión corporal, funcionalidad orofacial y ejecución de las praxias. Se convierte el oído en una fuente de entrada sensorial, ayuda a conocernos. Nos alimentamos de nuestra voz. Mejorando el trabajo vestibular mejora la organización de las gnosias, alimento de los movimientos musculares, favoreciendo así la organización de las praxias, paso previo en la constitución de los estereotipos.
¿Cómo lo hacemos?
FIGURA 1.9 Paciente y terapeuta establecen contacto corporal. Reforzamiento de aferencias propioceptivas y auditivas sintiendo vibraciones en la cara.
VÍDEO 1.3 Paciente sentada en una silla con control postural recepta las indicaciones del terapeuta.
Ejercicio de recepción-ejecución de palabras reforzando aferencias propioceptivas.
Antes que nada debemos tener claro que es importante establecer un contacto corporal adecuado para la realización de praxias.
Tener nuestra visión puesta y reconocer que el uso del oído nos permite estimular la escucha y el trabajo vestibular. El trabajo vestibular permite trabajar la motricidad, el equilibrio y la coordinación motora. Eso es importante ya que debemos cambiar la visión de nuestra terapia. Estamos diciendo que para mejorar los movimientos de cara y cuerpo debemos escuchar, pero esto no sólo se refiere a “que estemos atentos a la orden” no, se refiere además al trabajo vestibular del oído.
- Postura
Estos ejercicios pueden ser realizados en colchoneta, silla o de pie conforme patología y en complejidad creciente de los ejercicios.
Nos ubicaremos detrás de la persona o al lado, buscando poder establecer vínculo con el paciente y que éste sienta nuestra seguridad y guía. Debemos trabajar sobre ambos analizadores:
- ACMV (analizador cinestésico motor verbal).
- AV (analizador verbal).
Se recomienda la realización de alguno de estos ejercicios preferentemente frente al espejo para que vea los movimientos, lo citado fomentará la emisión vocal y precisión articulatoria y estimulará gnosias y praxias.
Es decir, la escucha (analizador verbal) y las aferencias propioceptivas (analizador cinestésico motor verbal) para reforzar el trabajo de la funcionalidad orofacial y estimular el lenguaje.
FIGURA 1.10 Paciente y terapeuta con Forbrain® sentados frente a frente en una silla ejercitan praxias. Ejercicio de praxias orofaciales-imitativas favoreciendo la interacción comunicativa.
Para ello daremos la consigna que realice lo mismo que nosotros. Empezaremos por praxias simples corporales y faciales, pasando a praxias de complejidad creciente. En caso que no imite, lo guiaremos a tal fin favoreciendo el contacto corporal.
Para la imitación nos valdremos de recursos sensoriales como facilitadores o reforzadores de integración sensorial según la situación. Si observamos que no comprende, lo intenta y no puede, nosotros lo guiaremos. Todo debe ser realizado con Forbrain® atendiendo al detalle arriba explicado.
Igual intervención con las praxias a orden verbal. Daremos la orden verbal procurando que escuche la orden y que la repita, favoreciendo la retroalimentación auditiva, para que se autoescuche, se autoanalice y ejecute.
Podemos enriquecer el trabajo de ambos analizadores. Escucha la orden, la repite y ejecuta el/los movimiento/s. Podemos alternar que repita la consigna dada, la ejecute y repita lo que está realizando.
5º FONACIÓN Y ARTICULACIÓN
Para comprender los ejercicios que a continuación se detallan vamos a recordar la interrelación de las gnosias en el lenguaje y cómo se va desarrollando el mismo. De esta manera veremos una vez más reflejado el funcionamiento del Sistema Funcional Complejo y la relación de Forbrain® como entrada sensorial para optimizar nuestro tratamiento:
▸Interrelación gnosias y lenguaje: en el niño hay un predominio del primer sistema de señales (sensopercepción) pero paulatinamente se va produciendo el pasaje al predominio del lenguaje. El lenguaje es un reforzador de características positivas o inhibitorias que instrumentan la labor de análisis-sintesis del analizador al que corresponde la gnosia. El lenguaje es un vehículo para la adquisición del aprendizaje pedagógico.
▸Estereotipos fonemáticos: los estereotipos del juego vocal están dados por las aferencias propioceptivas de todos los músculos que intervienen, táctiles, piel, mucosas, vibratorias y sobre todo las auditivas. Los estímulos auditivos por tanto actúan como reforzadores del juego vocal. El resultado es que en los meses subsiguientes a la iniciación de este proceso el niño refuerza las emisiones que coinciden con los estímulos auditivos que constantemente recibe; por eso se llaman estereotipo fonemáticos.
▸Estereotipos motores verbales: son la emisión de las palabras como resultado de la síntesis de estereotipos fonemáticos en una unidad superior.
De esta manera podemos ver cómo Forbrain® se convierte en una excelente herramienta para trabajar funcionalidad orofacial, organización de gnosias-praxias y lenguaje-aprendizaje.
VÍDEO 1.4 Paciente y terapeuta sentados en una silla trabajan lenguaje expresivo.
Ejercicio de lenguaje expresivo-comprensivo a través de la relación entre diferentes elementos.
¿Cómo podemos hacerlo?
Antes de iniciar los ejercicios de articulación y atendiendo al enfoque de trabajo que tenemos, es necesario una vez más continuar observando cómo se encuentra a lo largo de la sesión, cómo está su cuerpo, cómo comunica su cuerpo con el espacio, consigo mismo y con nosotros. No olvidar que debemos procurar siempre una apertura de canales sensoriales para un buen tono cortical que permita una recepción de información para una correcta ejecución.
A tal fin iniciaremos con un baile valiéndonos de Forbrain® antes de trabajar sobre la articulación, el lenguaje expresivo-comprensivo y/o el aprendizaje.
Recordar que conforme objetivos podemos haber optado por realizar relajación antes de pasar a la articulación, o bien podemos realizar un baile que reúna los principios del trabajo vestibular, posicionamiento emocional óptimo para iniciar actividades de lenguaje o pedagógicas. Lo importante es pasar por el área voz-cuerpo-oído el tiempo que el paciente necesite.
Así también se recuerda el tiempo de uso de Forbrain® según patología y edad.
6º BAILE
El baile puede ser realizado en postura acostada, sentada de pie, teniendo presente la patología de la persona.
Nos podemos valer de música clásica, Mozart, Vivaldi, Bach. Es importante escuchar la música y guiarle para que movilice su cuerpo según la música. Observar qué siente con la música, que exprese con sus brazos, piernas y acompañar con vocales, sonidos y emisiones fonemáticas o silábicas lo que vaya sintiendo. El terapeuta se acerca y guía con la melodía, también invita a que exprese lo que siente.
A lo largo del baile mantener la mirada, contacto visual y según objetivos y complejidad se puede acercar una esencia, gotas de colonia en el cuello, bajar o subir la luz… es decir, según responda a la estimulación.
Al emitir los fonemas cogemos su mano en nuestra cara para que sienta el fonema y la mano del terapeuta en la cara del paciente (ejercicio anteriormente también explicado).
VÍDEO 1.5 Paciente y terapeuta usan Forbrain® en un baile.
Ejercicio de baile acompañando una melodía y trabajando derecha-izquierda.
Teniendo presente la interrelación gnosias-lenguaje podemos ver como al trabajar con Forbrain® estimulamos los analizadores cinestésicos motor verbal y analizador verbal.
Esto es porque acompañamos la melodía con el movimiento de cuerpo y vamos cantando las melodías que sentimos o bien indicamos al inicio de la canción y luego con nuestro movimiento corporal y guía recordamos la consigna dada.
En otra ocasión escribimos en el espejo la sílaba que continúa.
En este punto debemos tener presente que es una intervención integral, pero en este caso el objetivo es el trabajo vestibular a través del baile, estimular el contacto corporal, las emociones, la comunicación a través del cuerpo, las gnosias, apertura de canales sensoriales, que nos lleva a la recepción y ejecución.
7º LENGUAJE-APRENDIZAJE
Encontrándose la persona en un estado óptimo podemos iniciar ejercicios para la precisión articulatoria o tendientes a trabajar su lenguaje expresivo-comprensivo.
Así también con Forbrain® podemos trabajar sobre los dispositivos del aprendizaje; ejercicios para mejorar el aprendizaje de diferentes conceptos, nociones témporoespaciales, lectoescritura, contenidos académicos, actividades numéricas. Incorporar Forbrain® en las actividades escolares.
A continuación se detallan ejercicios para trabajar sobre los objetivos mencionados donde se han visto reflejados excelentes resultados.
Podemos realizar los ejercicios en posición sentado individual o bien el terapeuta-guía puede sentarse al lado, detrás o sentados en la colchoneta. Estos ejercicios pueden ser realizados también en movimiento teniendo en cuenta la importancia del trabajo vestibular.
Ejemplo 1: colocamos diferentes tarjetas en el espejo y el paciente sentado delante nuestro.
Iremos mencionando la tarjeta exagerando los movimientos mientras nos observan e imitan en el espejo y con una determinada velocidad. A continuación invitamos al paciente a que mencione las tarjetas en ese ritmo y con movimientos de boca. Se le indica “hablo moviendo la boca”, “cuidado, lengua se ha bajado”, con naturalidad.
En caso que la persona no hable se realiza igual dinámica fomentando el movimiento de la boca, la representación verbal de la tarjeta, mímica.
Ejemplo 2: sentados en una silla se pasan diferentes tarjetas y el paciente las debe mencionar, paulatinamente se aumenta la velocidad.
Ejemplo 3: el paciente sentado encima de la pelota debe ir repitiendo el abecedario, melodía de una canción marcando ritmo o nombrando animales…
Ejemplo 4: se colocan tarjetas donde previamente se ha establecido alguna relación y luego al mismo tiempo que trota debe ir contando esa relación. Si deseamos complejizar podemos controlar y establecer un tiempo para finalizar.
Ejemplo 5: cantar y bailar siguiendo una melodía al mismo tiempo que se nombran los días de la semana, meses, tabla de multiplicar…
Otros ejercicios que se sugieren:
▸ Abecedario fonético: se emitirán cada una de las letras según como suene, no por su nombre. Acompañar sintiendo en la cara, cuello u otra parte para sentir la vibración.
▸ Nombrar cada letra y una palabra que inicie con esa letra.
▸ Cantar melodías.
▸ Acompañar melodías con movimientos de manos, brazos, pie. Se puede dejar a expresión de la persona y en otra ocasión dar la guía.
VÍDEO 1.6 Paciente sentado con control postural realizando una lectura.
Ejercicio de lectura favoreciendo la formación de estereotipos.
▸Lectura de sílabas, palabras y frases: sólo lectura y/o representar lo que lee o buscar lo que está leyendo. El ejercicio deber ser repetido en el tiempo y junto a la estimulación vía ósea que proporciona Forbrain® posibilita la formación de los estereotipos fonemáticos y motores verbales.
▸Nombrar tarjetas u objetos con control de tiempo.
▸Lectura de palabras o frases con control de tiempo. Ej: mesa-mano-ojo-perro-manzana-leche-sopa… luego le dice “tiempo ¡ya!”. Y se proponen 10 tarjetas en 10 segundos y según respuesta se reduce el tiempo.
▸Nombrar cada palabra con un golpe de pie o de mano. Igual procedimiento separando en sílabas. Forbrain® mejora la dinamización cortical, aumenta la motivación, logra nombrarlos en menor tiempo o en caso que no logre se observa más estimulación a nivel emocional. Aumenta la funcionalidad oral y expresión corporal.
▸Deletreo: colocar diferentes tarjetas, en la mesa o en el suelo. El terapeuta debe deletrear y el paciente ir repitiendo con Forbrain® y formar la palabra, luego coger lo que corresponde. Se puede facilitar que el paciente vaya escribiendo cada letra que menciona. Luego hacerlo a la inversa. Incorporar control de tiempo y movimiento (correr hasta la tarjeta u objeto).
▸Leer lista de palabras. Cuando va por la cuarta o quinta palabra inicia el guía, el paciente debe continuar sin afectar la articulación y orden de lo que está leyendo. Igual procedimiento con tarjetas y/u objetos.
FIGURA 1.11 Paciente reflejando movimiento y emitiendo tarjetas.
Ejercicio de nominar diferentes tarjetas acompañando la emisión con el movimiento corporal y control de tiempo.
▸Valernos de música clásica ya conocida para emitir palabras, tarjetas, frases…
▸Lectura de sinfones. El uso de Forbrain® mejora bucle audiofonatorio. Nos valemos de mencionar el fonema con alargue, la persona lo escucha y a continuación escribe lo que escucha y luego lo emite. En otra ocasión el paciente emite y marca lo que está emitiendo, el guía escribe lo que escucha. A continuación el paciente debe comprobar si es correcto o no.
video no disponible (buscar)
VÍDEO 1.7 Paciente lee palabras distribuidas en la sala.
Ejercicio de lectura desde el trabajo vestibular.
▸Leer frases y representarlas.
▸Leer palabras y frases erróneas, escuchar el error e identificarlo.
Podemos decir que Forbrain® ayuda al autoconocimiento llevando al análisis de sus propias emisiones para poder trabajar sobre ellas. Podemos ver que si no hay un procesamiento correcto de la información no puede haber una ejecución correcta.
FIGURA 1.12 Paciente sentado con control postural observa diferentes tarjetas. Ejercicio de nominar tarjetas y formación de palabras desde el deletreo.
Orientación temporo-espacial: marcar en el calendario FECHA completa usando Forbrain®. Nombrar la fecha. Se puede alternar solicitando DÍA… MES…AÑO… Dar una fecha incorrecta y descubrir el error.
Nombrar la fecha pasando un globo o pelota. Mencionar días de la semana, meses, a la vez que se baila y se reproduce una melodía con Forbrain®.
VÍDEO 1.8 Paciente y terapeuta en situación de juego simbólico.
Ejercicio de reforzamiento de órdenes y lenguaje expresivo a través del juego simbólico.
▸Esquema corporal: se pueden imitar movimientos y con Forbrain® explicar los movimientos realizados.
▸Reconocimiento de si mismo y de su entorno.
▸Órdenes de complejidad creciente: se pueden ejecutar órdenes y la persona con Forbrain® describir lo que estamos haciendo. En otra ocasión dar órdenes y debe repetirlas y a continuación ejecutar en el mismo orden. Se puede complejizar haciendo preguntas en el momento de la ejecución.
▸Actividades de análisis y síntesis, clasificaciones, categorizaciones, deducciones, reversibilidad. Lo citado puede abordarse también teniendo en cuenta los aspectos fonológicos, morfosintácticos y semánticos del lenguaje. Por ejemplo, oír palabras simples, combinadas o agrupadas y repetirlas. También escuchar cuentos e ir repitiendo según donde se realice la pausa y analizar.
Conclusión: a través de estos ejercicios podemos observar cómo se puede utilizar Forbrain® para trabajar en el área de la articulación, así como también en la organización del lenguaje, favoreciendo la organización lingüística-conductual y el aprendizaje. El terapeuta lo ha de determinar y ajustar en las sesiones según objetivo y atendiendo al tiempo de uso de Forbrain®.
VÍDEO 1.9 Paciente números indicados por la terapeuta.
Ejercicio de estimulación para la formación de estereotipos del lenguaje.
8º FORBRAIN® EN EL SISTEMA AUMENTATIVO DE COMUNICACIÓN
Comprendiendo la organización del lenguaje y los conceptos arriba explicados hemos podido comprobar la eficacia de esta herramienta en el uso y aprendizaje del SAC (Sistema Aumentativo de Comunicación).
¿Cómo se implementa?
1º PASO: Presentación
Se presentan los pictogramas y se menciona cada pictograma al mismo tiempo que se representa cada pictograma. Es decir, se fusiona: palabra-pictograma-gesto o señal comunicativa. Se debe hacer funcional el pictograma.
Para ello podemos sentarnos al lado de la persona con Forbrain® o bien sentarnos detrás del paciente favoreciendo el contacto corporal y que sienta nuestra emisión vocal. Podemos observar que al tocar nuestro rostro y el del paciente percibimos las aferencias propioceptivas.
Luego podemos realizar diferentes ejercicios, cuyo objetivo es la funcionalidad del pictograma, es decir, cuidar la ejecución mecánica. Para ello, en todo momento se debe acompañar el pictograma por la palabra hablada y la señal comunicativa o gesto. Es decir, que en todo momento esté presente la comunicación.
También es importante el uso de Forbrain® no sólo para que el paciente responda, si no también fomentar que el paciente pida, señale, que se comunique pero no sólo con el pictograma, si no también con el gesto e intentar la emisión de la palabra.
A tal fin, y teniendo presente la interrelación gnosias-lenguaje, Forbrain® ayuda en el aprendizaje del SAC (Sistema Aumentativo de Comunicación).
2º PASO: Representación del uso
Ej: “Yo quiero comer”. Con Forbrain® colocado se repite y se ejecuta el pictograma.
En caso que el paciente no hable o no tenga oralidad es el guía quien realiza la emisión. No es un impedimento para su utilización. Al contrario, el uso de Forbrain® favorece la comunicación verbal y enriquece los movimientos de cara y expresiones vocálicas y fonemáticas.
Enseñar el sistema de comunicación, valiéndonos de Forbrain®. Su asimilación es más rápida.
3º PASO: Reversibilidad en el uso del pictograma. Hacerlo funcional
▸Preguntas:
GUÍA_ ¿Dónde está el niño que come? Preguntamos y que escuche su pregunta. Estaremos estimulando la retroalimentación.
Podemos hacerlo sólo con la palabra o valiéndonos del gesto. Es conveniente que la persona coja la tarjeta y también que realice el gesto y la señale. Sistema de comunicación total. Realizado con Forbrain®.
▸Favorecer la comprensión y reversibilidad de pensamiento:
GUÍA_ Si quieres comer, ¿qué tarjeta coges? Tócala.
Luego repetimos: COMER, yo quiero comer. Lo representamos y mencionamos en voz alta. Nuevamente estaremos interviniendo en el área de gnosias (aferencias pro-pioceptivas), favoreciendo la ejecución de praxias expresión oral.
4º PASO: Alianza voz-cuerpo-oído
▸ Ahora incorporamos el movimiento.
¿Cómo lo hacemos?
En un tablero colocaremos diferentes pictogramas (la cantidad depende de las características y evolución del paciente). El terapeuta debe comunicar con su cuerpo lo que desea y luego el paciente debe señalar o coger ese pictograma. A continuación intentaremos mencionarlo en voz alta, acompañándolo del gesto y con el pictograma en la mano.
▸También se puede complejizar el ejercicio llevando la tarjeta a otro tablero designado en otro lugar. Es importante el uso de Forbrain® en el movimiento para consolidar los conocimientos.
VÍDEO 1.10 Paciente sentado frente al terapeuta trabajando con pictogramas.
Ejercicio para fomentar la comunicación mediante pictogramas
9º FORBRAIN® EN LA TECNOLOGÍA
También se ha podido comprobar el uso de Forbrain® a través de un sistema de comunicación en tablet, ordenador, Android. La voz grabada puede ser reproducida con el uso de Forbrain®. Se puede ejercitar el uso del sistema de comunicación con Forbrain®, favoreciendo la motricidad, comunicación verbal-no verbal y praxias.
