Libro Forbrain – logopeda karina

Bienvenidos/as a
"Protocolo de intervención Forbrain®"

Introducción

En la era digital, la tecnología está al servicio de las personas.

Abramos nuestra mente a los avances tecnológicos.

No descartemos por desconocimiento.

Metodología y tecnología se fusionan para optimizar resultados y acelerar procesos.

¡Esta guía es nuestra pequeña contribución!

Deseo que os guste y os aporte un valor añadido importante en vuestro desempeño profesional.

Karina

Biografía

Karina del Valle Jamkosián

Licenciada en Fonoaudiología en Argentina en 1996 con mención especial al mérito por su destacada trayectoria universitaria. Homologada en España. Especializada en Rehabilitación Neurológica en niños y adultos, desde hace más de 20 años.

Formada en Terapia de Regulación Orofacial (Dr. Castillo Morales – Juan José Brondo) y Neuropsicología (Dr. Rubín Jure y Dr. Ignacio Sfaello).

Especializada en la importancia de la Estimulación Neurosensorial en la Voz, Lenguaje, Comunicación y Deglución en Argentina y España, actualmente es Directora del Centro Logopedia de Córdoba.

Disertante y formadora a nivel internacional en los campos del Lenguaje, Comunicación, Aprendizaje y Disfagia en interrelación con la Estimulación Neurosensorial.

Desde el año 2015, Practitioner Tomatis nivel II. Formada para Test de escucha y Fase activa.

Agradecimientos

Doy gracias a Dios, a esa fuerza interior que me ha guiado y acompañado en este nuevo camino.

A mis pacientes, a todos y cada uno de ellos, agradecerles su confianza en mis tratamientos, su fidelidad, su fortaleza y paciencia para que este libro tuviera vida. Son una luz en mi día a día.

A mi marido por su apoyo emocional, su confianza en mi trabajo, su apoyo tecnológico y su paciencia en tantos días de trabajo.

A mis hijos, por su esfuerzo, su paciencia, sus palabras constantes de confianza y amor. Sin ellos este trabajo no hubiera sido posible.

A mi familia y amigos, por sus palabras constantes de ánimo y esperanza, que te impulsan a continuar.

A los rincones donde necesité meditar, recopilar y crear.

¡Deseo que lo disfruten!

Obra literaria registrada en el REGISTRO GENERAL DE LA PROPIEDAD INTELECTUAL Nº 04/2020/2036

Prólogo

Me gustaría iniciar este libro presentándome y compartir juntos el recorrido realizado hasta llegar al nacimientoto de este primer e-book.

Soy Licenciada en Fonoaudiología por la Universidad de Córdoba (Argentina) y homologada como Logopeda en España, especializada en Rehabilitación Neurológica.

A través de estas palabras deseo transmitir mi experiencia y contar que trabajo desde una perspectiva neuropsicológica en los trastornos de voz, habla, lenguaje-aprendizaje y disfagia. Los resultados satisfactorios me llevaron a seguir especializándome en esa área y así conocí la Estimulación Neurosensorial Auditiva y Forbrain®.

Desde esta perspectiva neuropsicológica y desde el concepto de Sistema Funcional Complejo (Dr. Luria) continué mis tratamientos en niños, adolescentes y adultos, e incorporé en ellos la Estimulación Neurosensorial Auditiva a través de Forbrain®, comprobando su impacto sobre la 1ª Unidad Funcional (tono cortical, motivación, dinamización cortical), favoreciendo y mejorando el funcionamiento de la 2ª Unidad Funcional (recepción-escucha-percepción) y la 3ª Unidad Funcional (planiﬁcación y ejecución). Es así como en mi línea de intervención se fusiona la Estimulación Neurosensorial en afecciones de la voz, habla, lenguaje, lenguaje-aprendizaje-conducta y deglución. La intervención tiene, a su vez, importantes resultados al incidir de una manera integral sobre las Funciones Cerebrales Superiores: gnosias-praxias-lenguaje- pensamiento-memoria-atención.

Debemos tener presente cada una de las percepciones (visual, táctil, olfativa, gustativa, auditiva y vestibular), ya que forman parte del desarrollo del lenguaje y de la carrera cognoscitiva.

A través de la percepción auditiva se ha podido comprobar la importancia de las funciones del oído, entre las cuales, además de la función de oír y escuchar, podemos mencionar su función vestibular, equilibrio-motricidad, integración corporal y área emocional. De allí que trabajar con Forbrain® en los trastornos de atención, memoria y aprendizaje, no se limita a la escucha, sino también a todos y a cada uno de los eslabones que debe recorrer el estímulo para constituirse un estereotipo, y la entrada sensorial y percepción representan la base de esa cadena.

Esto nos lleva a traer a nuestra mente la actividad nerviosa superior, de la que no podemos ser ajenos a su funcionamiento, y la ﬁsiopatología, que permite un trabajo óptimo. Esos procesos ﬁsiopatológicos se sostienen a través de sus 3 características determinantes: equilibrio, movilidad y fuerza.

Los procesos anormales de la actividad nerviosa superior están dados por los síntomas y signos característicos en cada uno de los fenómenos de desorganización de las funciones cerebrales superiores.

Esto nos indica que debe trabajarse para un tono cortical óptimo-motivación, que nos permita un trabajo a nivel de la actividad nerviosa superior con un equilibrio entre lo pilares de excitación-inhibición. Caso contrario, no hay una apertura de los canales sensoriales para la entrada de la información, por lo que no lograremos atención. Si no hay atención, no alcanzaremos la habituación y no se guardará en la memoria. No se formará el estereotipo, no habrá aprendizaje.

Forbrain® nos permite, a través de la retroalimentación auditiva, potenciar la escucha, captar la atención del paciente al escuchar su propia voz. Permite intervenir en la motivación para favorecer la atención y el recorrido de cada uno de los eslabones.

A través de este concepto podemos ver cada una de las Funciones Cerebrales Superiores: gnosias-praxias- lenguaje-pensamiento-memoria-atención y la interrelación entre cada una de ellas.

Esta visión permite entender cómo se conecta nuestro sistema nervioso y comprender esta interrelación sensación-percepción que puede lograrse a través de Forbrain®.

Podrán descubrir entonces con la utilización de Forbrain® la importancia que tiene la correlación sensación-percepción en los tratamientos de la voz, habla, lenguaje, deglución, emoción-aprendizaje.

FUNDAMENTACIÓN: MARCO TEÓRICO

1ª Unidad Funcional

Vamos a partir comprendiendo que los procesos mentales humanos son sistemas funcionales complejos que no están localizados en áreas estrictas, circunscriptas del cerebro, si no que tienen lugar a través de la participación de estructuras cerebrales que trabajan aportando cada una a la organización de este sistema funcional. Cada una de estas unidades básicas en sí misma es de estructuración jerárquica y consiste en tres zonas corticales una sobre otra (Dr. Luria).

LAS FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES SON: GNOSIAS-PRAXIAS-LENGUAJE-PENSAMIENTO-MEMORIA-ATENCIÓN.

Regula el tono cortical o la vigilia. Los procesos de excitación obedecen a una ley de la fuerza. Hay una formación nerviosa en el tallo cerebral adaptada morfológicamente y funcionalmente para ejercer el mecanismo de regular el estado del córtex cerebral.

Sistema reticular ascendente y sistema reticular descendente. Las dos secciones de la formación reticular constituyen el aparato autorregulador construido sobre el principio del arco reﬂejo bajo inﬂuencia cortical, siendo regulado y modiﬁcado por cambios en el córtex y adaptándose al medio ambiente.

La formación reticular activadora, parte más importante de la 1ª Unidad Funcional, es no específica. Su acción activadora o inhibidora afecta a todas las funciones motoras o sensoriales del cuerpo por igual y regula sueño-vigilia.

Hablamos de 3 FUENTES:

1) Procesos metabólicos. Evocan respuestas primitivas. Organizados en sistemas conductuales innatos. Sistemas conductuales instintivos que satisfacen las necesidades apropiadas y restauran la economía interna del organismo (sexual-alimentación).

2) Conectada con la llegada de estímulos del mundo exterior, conduce a la producción de distintas formas de activación manifestadas como un reﬂejo de orientación. Procesos de habituación (mecanismo del reﬂejo de orientación unido a los mecanismos de memoria = comparación).

3) Gran parte de las actividades humanas se evocan por intenciones, planes, proyectos y programas durante la vida del hombre. Son sociales en su motivación y se da en participación con el lenguaje. El córtex cerebral además de funciones motoras y sensoriales realiza funciones activadoras no especíﬁcas.

2ª UNIDAD FUNCIONAL

Su función es recibir, analizar y almacenar información. Es aferente (áreas primarias, secundarias y terciarias). Se localiza en las regiones laterales del neocórtex, en la superficie convexa de los hemisferios, de la que ocupa las regiones posteriores incluyendo las regiones visual (occipital), auditiva (temporal) y sensorial general (parietal).

Su estructura histológica consiste en neuronas aisladas que están en las partes del córtex y trabajan de acuerdo a la Ley del Todo o Nada, recibiendo impulsos y reenviándolos a otros grupos de neuronas.

Esta unidad funcional consiste en partes que poseen una especiﬁcidad modal alta, es decir, que las partes que la componen están adaptadas para la recepción de información visual, auditiva, vestibular o sensorial general.

ÁREA PRIMARIA:

Es área de proyección: encontramos neuronas de la IV capa aferente. Son neuronas de especiﬁcidad extremadamente alta, por ejemplo, el sistema visual solo estímulos visuales. Células de carácter multimodal (responden a varios estímulos). Patología: Sordera.

ÁREA SECUNDARIA:

Es área gnóstica: neuronas de las capas II y III de células de especiﬁcidad modal más baja y cuya composición incluye neuronas asociativas que permiten combinar la excitación entrante y desempeñar una función sintética. Codiﬁcación. Patología: Agnosia Auditiva.

ÁREA TERCIARIA:

Es área de solapamiento: se sitúan en los límites del córtex occipital, temporal y post central. La mayor parte está formada por la región parietal inferior. Está casi exclusivamente formada por células de las capas asociativas II y III del córtex y están relacionadas con la función de integración que llega a través de los distintos analizadores. Neuronas multimodales que responden a rasgos generales.

FIGURA Introducción, fundamentación y clasificación .3 2ª Unidad Funcional. Fuente: Walter L. Arias Gallegos. Teoría de las Unidades Funcionales de Luria.

3ª UNIDAD FUNCIONAL

Función de programar, regular y verificar la actividad. Organización de la actividad consciente. Eferente (áreas primarias, secundarias y terciarias). Neuronas supermodales.

Las estructuras están localizadas en las regiones anteriores de los hemisferios, antepuestas al giro precentral.

El canal de salida para esta unidad es el córtex motor (área 4 de Brodman), cuya V capa contiene las células piramidales gigantes de Betz y cuyas ﬁbras van hacia los núcleos motores espinales y de aquí, a los músculos, formando las partes de la gran vía piramidal.

ÁREA PRIMARIA

Los movimientos de una persona requieren un fondo tónico, proporcionado por los ganglios motores basales y las ﬁbras del sistema extrapiramidal. Es el lugar de salida para los impulsos motores (astas anteriores). La preparación de los impulsos motores debe llevarse a cabo en las estructuras del giro precentral y del área secundaria, que es donde se preparan los programas. Únicamente entonces los transmiten a las células piramidales gigantes. Patología: Disartria.

ÁREA SECUNDARIA

Las áreas secundarias y terciarias juegan un papel decisivo en la preparación de los impulsos motores. Se localiza en las áreas premotoras de la región frontal. Encontramos neuronas multimodales. Patología: Apraxia.

ÁREA TERCIARIA

La parte más importante son los lóbulos frontales, divisiones prefrontales del cerebro, las cuales al no contener células piramidales son conocidas a veces como el córtex frontal granular. Estas porciones son importantes para la formación de intenciones y programas, regulación y veriﬁcación de la conducta humana.

La región prefrontal tiene un sistema muy rico de conexiones tanto en los niveles inferiores como superiores del córtex. Las conexiones tienen carácter de ida y vuelta, importante para la recepción-síntesis de impulsos aferentes y organización de impulsos eferentes.

Los lóbulos frontales están conectados por haces de fibras ascendentes y descendentes con la formación reticular.

Cabe señalar que las regiones prefrontales del córtex no maduran hasta una época muy tardía en la ontogénesis y hasta que el niño no ha alcanzado entre los cuatro y siete años de edad no están completamente preparadas para la acción. Las divisiones prefrontales del córtex tienen conexiones de ida y vuelta con las estructuras inferiores del tallo cerebral, diencéfalo y demás partes del córtex cerebral.

Los lóbulos frontales tienen la función siguiente: síntesis de sistemas de estímulos, plan de acción en cuanto al estímulo y conducta dirigida hacia el futuro.

Patología: alteración de programas conductuales complejos, desinhibición de respuesta inmediata a estímulos irrelevantes haciendo imposible la realización de programas conductuales complejos. Anartria.

LEYES

A) LEY DE ESTRUCTURACIÓN JERÁRQUICA DE ZONAS CORTICALES

Las relaciones entre las zonas corticales primarias, secundarias y terciarias responsables de las síntesis cada vez más complejas de información son una ilustración. Las relaciones entre estas zonas cambian en el curso del desarrollo ontogenético.

NIÑO: Vigotski nos dice que una alteración de las zonas inferiores conduce a un desarrollo incompleto de las zonas corticales superiores “de abajo hacia arriba”.

ADULTO: Vigotski nos dice que las zonas terciarias empiezan a controlar el trabajo de las secundarias y si éstas están afectadas, las terciarias tienen una inﬂuencia compensadora “desde arriba hacia abajo”.

B) LEY DE ESPECIFICIDAD DECRECIENTE

ZONAS PRIMARIAS: en esta zona encontramos neuronas de especiﬁcidad modal máxima.

ZONAS SECUNDARIAS: en esta zona encontramos neuronas asociativas, especiﬁcidad modal menor.

ZONAS TERCIARIAS: esta zona es un área de solapamiento. Contiene neuronas multimodales y asociativas. Esta zona tiene ausencia de conexión con la periferia.

PARA CONCLUIR PODEMOS DECIR...

Continuando entonces con el relato se va comprobando la teoría, es decir, que en todo momento debemos tener presente a la 1ª Unidad Funcional. Esta regula nuestro tono cortical, nuestra homeostasis, nuestro vínculo con el medio ambiente. Es la que permitirá nuestros planes y proyectos y posibilitará la apertura de los canales sensoriales para la entrada de la información. De esta manera podemos mejorar la decodiﬁcación verbal, procesamiento y posterior regulación de la conducta humana.
También podemos ver cómo la 1ª Unidad Funcional se enriquece de la entrada sensorial, es decir de la 2ª Unidad Funcional, la que a su vez intervendrá en la organización de la gnosias, alimento para la organización de las praxias, ejecución y codiﬁcación fonológica-sintáctica (3ª Unidad Funcional). Es decir que, trabajando sobre la sensación, sobre la integración sensorial, continuaremos optimizando esa 1ª Unidad Funcional para una mayor apertura de nuestros canales sensoriales y posterior mejora en el rendimiento de la 3ª Unidad Funcional.
Con esta ﬁnalidad incorporo Forbrain® en mis tratamientos como herramienta de Estimulación Neurosensorial para favorecer la dinamización cortical a través de la apertura de los canales sensoriales, mejorando así la decodiﬁcación de la información, autoconocimiento, escucha y aprendizaje.

CLASIFICACIÓN

Podemos analizar la intervención de Forbrain® en los diferentes trastornos que a continuación detallamos:
1)         TRASTORNOS DEL HABLA Y DEL LENGUAJE.
2)         TRASTORNOS MOTORES SENSORIALES-PERCEPTIVOS.
3)         TRASTORNOS DE LA VOZ.
4)         TRASTORNOS DE ATENCIÓN, MEMORIA Y APRENDIZAJE.

CAPITULO 1

Trastornos del habla y del lenguaje

Introducción

En base al análisis explicado anteriormente acerca del funcionamiento del cerebro como Sistema Funcional Complejo, vamos a intentar ahora comprender qué es la VOZ, el HABLA, el LENGUAJE y la COMUNICACIÓN y cómo interviene la Estimulación Neurosensorial en cada uno de ellos.

Comunicación

NIVEL FONOLÓGICO Y SINTÁCTICO:

Hacemos referencia al trabajo del ACMV (Analizador Cinestésico Motor Verbal). Eje sintagmático. Se localiza en el Área de Broca.

NIVEL SEMÁNTICO:

Hacemos referencia al trabajo del AV (Analizador Verbal). EV (Estereotipo Verbal), selección. Se localiza en el Área de Wernicke.

El emisor codiﬁca las palabras para elaborar su mensaje. Primero realiza una selección y luego una combinación que le permitirá comunicar su mensaje. Hablamos de un receptor que es quien deberá decodiﬁcar (comprender) el mensaje y de un canal a través del cual se establece el contexto o mensaje. El código puede ser verbal o paraverbal.

El hombre nace con posibilidades de comunicación, lengua y habla pero nace sin el lenguaje. El lenguaje está en continuo proceso de desarrollo.

Canal: lectoescritura, verbal, visual.

Mensaje: sonidos, estereotipos fonemáticos (EF) que constituirán estereotipos verbales (EV). El emisor primero selecciona la unidad lingüística y elige diversos términos, pero dentro de un código en común. Sustituciones de palabras, conexiones para hacer un recorrido en la formación nerviosa y seleccionar. El receptor deberá primero combinar y luego seleccionar.

En ambos casos cuando hay diﬁcultades las conexiones se desintegran presentándose latencias, parafasias.

Vamos a empezar haciendo referencia al desarrollo del lenguaje.

FUNCIONES PRELINGÜÍSTICAS

Praxias vegetativas:

Desde el nacimiento a los 3 meses aproximadamente: está presente la succión.

FIGURA 1.1 Bebé de 3 meses. Bebé dormido chupándose el dedo. Succión.

Hacia los 5 meses de vida: se presenta la sorbición.

FIGURA 1.2 Bebé de 5 meses. Bebé con reclinación de cabeza bebiendo de un vaso. Sorbición.

Hacia los 6-8 meses de vida: madura la mascación.

FIGURA 1.2 Bebé de 8 meses. Bebé sentado en una silla en postura adecuada y reclinación de cabeza mordiendo una cuchara. Mascación.

En el 1º año de vida: podemos hablar de masticación y deglución que acompaña la vida adulta.

Madura la coordinación respiración-deglución.

FIGURA 1.4 Bebé de 1 año. Bebé comiendo junto a su madre. Masticación y Deglución.

DESARROLLO DEL LENGUAJE

A continuación vamos a mencionar los hitos característicos del desarrollo del lenguaje en cada nivel:

Nivel prelingüístico (desde el nacimiento hasta los 12-15 meses)
- 1 mes: llanto y gritos explosivos y nasales. Señales comunicativas.
- 2 meses: juego vocal (laleo) con características de sonidos guturales que se van enriqueciendo por imitación.
- 3 meses: sonidos guturales y cadenas de sílabas y repetición.
- 4-10 meses: se le suman al juego vocal las aferencias auditivas. Cadenas rítmicas de sílabas. Parloteo. Hacia los 8 meses los sonidos se van transformando en fonemas.
- 11 meses: primera sílaba con sentido. Ppa-pa-ppa-pa.
- 12 meses: palabra-frase (señales acústico verbales) y palabras señal (madre-biberón-plato).
Primer nivel lingüístico (a partir de los 12 meses hasta los 4-5 años).
- 1 año:
  - EF (estereotipos fonemáticos) bbe/gr/mma.
  - EMV (estereotipos motores verbales) sílabas.
- 1-2 años: monosílabo intencional.
  - Ma (mamá o biberón).
  - Pa-pa (papá o papá comida).
- Después del año-2 años: palabra-frase: papa (dame la papilla).
  - Palabra yuxtapuesta: frases sueltas.
  - 1ª gramática: cua cua (agua).
- 2 años: frase simple.
- 2,6-7 años: lenguaje interior.
  - 3 años: lenguaje egocéntrico = lenguaje socializado.

Segundo nivel lingüístico: entre los 4-12 años (coincide con el ingreso escolar).
- 1ª subetapa: 5 a 7 años.
- 2ª subetapa: 7 a 12 años.
Tercer nivel lingüístico (a partir de los 12 años).
- Lenguaje como instrumento. Medio social.
- Lenguaje interiorizado.
- Inteligencia intuitiva a pensamiento formal.
- Lenguaje sintáctico: se incorporan estereotipos motores verbales más ricos. Uso de preﬁjos, suﬁjos, artículos.
- Lenguaje semántico: riqueza conceptual y capacidad comunicativa.
- Organización de estereotipos verbales.

Hemos de tener presente que en el lenguaje hablamos del analizador cinestésico motor verbal (ACMV) y del analizador verbal (AV).

Vemos así las praxias vegetativas como funciones prelingüísticas para el desarrollo del lenguaje. También es importante deﬁnir qué es el habla y qué es el lenguaje. Cuando hablamos de habla nos vamos a referir a la parte individual de la lengua. El habla se empieza a instalar hacia los 11 o 12 meses de vida, con el logro de los primeros bisílabos con signiﬁcación. Es indudable que uno de los fundamentos bioneurológicos de esta adquisición está dado por el nivel de la mielinización de la vía auditiva de allí la importancia de la Estimulación Neurosensorial Auditiva, que llega a las áreas corticales primarias, facilitando las interconexiones sensoriales y motrices necesarias para la obtención de procesos de intermodalidad que darán lugar a reproducciones fonoarticulatorias. El habla está desde su mismo comienzo conformando la expresión oral de la lengua.

La valoración del habla o del lenguaje según las funciones neuromusculares de los órganos fonoarticulatorios se realiza en base al estudio de las posibilidades funcionales que presentan los distintos componentes fonoarticulatorios; la medición de la excitabilidad neuromuscular de dichos componentes; la valoración de las cuerdas vocales; la valoración de los órganos fonoarticulatorios; la realización de un examen neurológico, y el estudio de la función respiratoria.

Posteriormente, el habla pasará a ser una de las formas de exteriorización del lenguaje. Cuando hablamos de errores articulatorios que no obedecen a patologías del sistema nervioso estaremos hablando de dislalias. Para su reeducación tendremos que apoyarnos en las aferencias propioceptivas y auditivas, por eso la importancia de la Estimulación Neurosensorial y muy especialmente de la Auditiva para crear el molde acústico correcto.

Podemos intervenir en la reeducación de dislalias, disartrias, disfasias expresivas y comprensivas.

Antes de pasar a los ejercicios que podemos disfrutar con Forbrain® es importante tener presente y recordar algunos conceptos continuando con esta línea de explicación y con la visión integral del ser humano como ser biopsico-social.

▸ Enfoque neuropsicológico: cerebro-conducta.

▸ Factor hereditario ← medio ambiente.

▸ Líneas principales del desarrollo.

Juego vocal → EF (estereotipos fonemáticos) → EMV (estereotipos motores verbales) → palabras, en una primera etapa con signiﬁcado biológico para el niño y en una etapa posterior se complejizan en frases → EV (estereotipos verbales).

EJERCICIOS A REALIZAR CON FORBRAIN®

Forbrain® es una herramienta valiosa de estimulación que cuenta con unos auriculares vía ósea y un micrófono.

También es importante la postura:

Postura erguida de cabeza. La persona puede estar de pie, sentada o acostada. El terapeuta debe procurar una postura que permita la guía de los ejercicios.

Todos pueden beneﬁciarse del uso de Forbrain® es decir, con comunicación oral o sin comunicación oral.

El uso de Forbrain® puede estar dirigido para los ejercicios de relajación, respiración, ejercitación de praxias, baile, ejercicios de fonación, habla, lenguaje verbal y no verbal, expresivo y comprensivo.

Para una mejor comprensión y utilización de Forbrain® en la terapia vamos a ejemplificar una sesión y sus pasos y el uso de Forbrain® en cada uno de ellos. Queda sujeto al terapeuta en cuál de los pasos utilizaría Forbrain® según patología y objetivo a trabajar. Así también donde se desea incorporar Forbrain® atendiendo al tiempo de uso según la edad del paciente. A lo largo del escrito se recordará esta recomendación.

1º SALUDO-VÍNCULO

Este primer contacto es la base de la sesión. Diría que sin él no hay sesión. Establecer el vínculo con el paciente es imprescindible. Ese saludo nos permite reconocerlo como persona, respetar su espacio, agradecer que está con nosotros, su conﬁanza. Permitirá que confíe en nosotros y podremos saber cómo está, cómo se encuentra, qué nos dice su cuerpo, su mirada, su lenguaje, independientemente del habla, nosotros debemos observar su lenguaje. Este diálogo puede hacerse con Forbrain®, conforme su nivel de tolerancia y sensibilidad.

FIGURA 1.5 Terapeuta y paciente sonríen estableciendo vínculo. Establecimiento de vínculo a través de la cercanía y sonrisa

¿Cómo lo hacemos?

Puede ser de diferentes maneras. Nos colocaremos Forbrain® cada uno o sólo el paciente, según la situación. Analizaremos algunas opciones:

Música clásica de fondo: Mozart, Vivaldi, Bach, Tchaikovsky, Schubert… Profesional y paciente sentados en una silla se saludan con alegría y dialogan. Lo invitamos a que nos cuente cómo se encuentra, situaciones vividas. En caso que no sepa cómo explicarse, podemos guiarle con preguntas para facilitar el diálogo y nosotros también contar así una experiencia.
Otra opción sentados es colocarnos una P (pregunta) y una R (respuesta) y por turnos plantearnos de hacernos preguntas. Es una manera más divertida y natural de invitar al diálogo.
En otra ocasión podemos dialogar de pie, con música de fondo invitando al movimiento y a la naturalidad, y estimulando el trabajo vestibular, comunicación con el cuerpo.
Con niños más pequeños podemos estar en una colchoneta y nosotros ubicarnos detrás, hacerles preguntas y que ellos escuchen nuestra voz a través de Forbrain® estimulando sus gnosias, praxias y habla. Este ejercicio puede ser realizado por pacientes orales o no orales ya que también fomentamos la respuesta también a través de movimientos práxicos y/ouso de pictogramas (ver apartado Sistema Aumentativo de Comunicación).
También podemos saludarnos y realizar con Forbrain® un pequeño baile de música clásica, apelando también al uso de esencias, marcando ritmo invitando a la relajación, estimulación vestibular y, a continuación, el diálogo. Opción a realizar en caso que la persona como primer paso no dialogue y observemos un tono cortical no óptimo para la terapia.

2º TRABAJO CUERPO-VOZ-OÍDO

Según tratamiento, a continuación podemos realizar una relajación o un baile (apartado Articulación). Es importante continuar trabajando sobre la entrada sensorial, sobre los canales sensoriales optimizando las aferencias propiocetivas que permitirán una mayor comunicación corporal para poder intervenir en el habla, lenguaje, conducta-aprendizaje.

Relajación

En esta situación nos valdremos del uso de Forbrain® como dinamizador cortical. Nos ayudará en la alianza voz-cuerpo-oído.

Como ya explicamos, para iniciar cada terapia y establecer vínculo es importante un real conocimiento de nuestro cuerpo, todo conocimiento pasa por nuestro cuerpo. La persona debe estar relajada, conocer y sentir cada parte de su cuerpo.

Podemos iniciar la relajación en postura de acostado/a, sentado/a. Debemos tener presente que debe sentirse dispuesto/a, es decir, que si acostado/a por ejemplo no lo desea, no tendrá sentido la relajación ya que no la logrará. Personalmente la inicio en posición de sentado/a y conforme se establece el vínculo lo lograremos acostado/a.

VÍDEO 1.1 Paciente en el suelo interrelacionando las emisiones vocálicas con el movimiento del cuerpo.

Ejercicio de relajación corporal y comunicación a través del movimiento del cuerpo y emisiones vocales.

Guiaremos la relajación procurando que escuche nuestra voz y que vaya sintiendo cada respiración, cada movimiento de inspiración y espiración.

En otra ocasión no sentirá nuestra voz, pero si tendrá colocado Forbrain® para sentir cada movimiento de inspiración y espiración.

Para esta ﬁnalidad son variadas las relajaciones que se pueden realizar y sujetas a la línea del profesional y objetivos del paciente. Podemos citar el método Schultz en postura sentado/a pasiva, acostado/a en posición decúbito dorsal y en postura de cochero.

A través de este método podemos ir experimentando sensación de peso, calor, trabajando la regulación cardíaca, respiración, órganos abdominales, regulación de región cefálica. Puede ser realizada a través de Forbrain® ya que la persona al ir escuchando los pasos de la relajación y experimentando su respiración logra una relajación profunda y placentera.

También se puede utilizar con la técnica de relajación de E. Jacques Dalcroze, la cual brinda un método a través de tensión-relajación dentro de los contrastes y oposiciones. Según trastorno motor-perceptivo se podrá utilizar o no. El trabajo comienza provocando una brusca contracción de una parte del cuerpo sin que se contraiga otro grupo muscular. Seguidamente se pasa a la distensión como oposición al estado anterior de contracción. Se sigue una seriación que se puede ir acompañando con Forbrain® escuchando las indicaciones y se debe insistir en lograr una progresiva independencia de los músculos, ya que es una forma de autocontrol que exige concentración y atención interior. A continuación, según evolución, se asocia el contraste relajación-tensión a estímulos visuales, auditivos y táctiles.

VIDEO NO DISPONIBLE (buscar video)

VÍDEO 1.2 Niño en postura de acostado con apoyo postural y reclinación de cabeza.

El terapeuta ubicado por detrás da las indicaciones a través de Forbrain® y establece vínculo corporal con el paciente.

También podemos mencionar la Relajación Yoga, fortaleza en el reposo.

Estos ejercicios de relajación y otros pueden realizarse con Forbrain®. Vamos a ejempliﬁcar una relajación. Generalmente es conveniente iniciarla acostado/a, pero si la persona no lo desea, podemos iniciarla de sentado/a y conforme a su respuesta pasar a la posición de acostado/a en las sesiones siguientes. Debemos tener presente que realizar una relajación en una postura en la que la persona no se siente a gusto no alcanzará el objetivo.

Debemos procurar que la persona se encuentre cómoda e indicarle que iniciaremos la intervención con una relajación guiada, para la que necesitaremos su conﬁanza y escucha. Para ello es conveniente que se encuentre tumbado/a en una camilla o colchoneta. Si la persona se desplaza en silla de ruedas puede iniciar la relajación en la misma silla.

A lo largo de la relajación, si es en la colchoneta, el terapeuta ubica la cabeza del paciente en sus piernas, y si es en la camilla, el terapeuta se ubicará en la cabecera de la misma propiciando la guía e intervención. En caso de que no acepte la relajación bajando de su silla de ruedas, se intentará en el paso de respiración. También podemos colocar Forbrain®, observar que tolere su uso y que escuche alguna indicación del terapeuta al acercarnos, con música de relajación de fondo.

Procedimiento: se coloca Forbrain® y el terapeuta va dando los pasos de relajación mientras el paciente lo va escuchando a través de Forbrain®. Ejemplo: imagino que estoy en un lugar que me gusta mucho. Me tumbo, siento el aire a mi alrededor, me siento tranquilo/a y sereno/a y voy relajando cada parte de mi cuerpo. Relajo cabeza, hombros, brazos, manos, me siento ligero/a como una pluma, el aire entra por nariz y sale por nariz (según situación del paciente lo adaptaremos). El objetivo es que poco a poco vaya aprendiendo la dinámica de la respiración y hacerla también abdominal, ya que al respirar por boca hay un predominio de respiración costal superior que lleva a tensionar hombros y cuello, provocando una tensión faríngea-laríngea con las consecuencias en una afectación de la coordinación deglución-respiración-fonación. Continuamos relajando cada parte del cuerpo y controlando la respiración siguiendo la relajación elegida y paulatinamente vamos guiando al paciente a la Técnica de la Respiración.

Respiración

Durante la terapia es conveniente marcar la técnica de educación respiratoria en 3 pasos, a través de los cuales somos más conscientes de sentir el aire en nuestro cuerpo y de cómo lo dosiﬁcamos. El uso de Forbrain® es muy valioso, permite a la persona sentir su aire. A lo largo de los ejercicios se puede ver cómo se marcan los tiempos respiratorios y la respiración se vuelve serena.

Volvemos a los 3 tiempos:

Inspiración: la persona permanece con la boca cerrada y aprende a respirar por la nariz.

Pausa: se da la indicación de tomar aire por la nariz, retenerlo mientras el terapeuta va contando en voz alta: 1, 2, 3, 4, 5, 6… El paciente, al escuchar la palabra “seis”, inicia la espiración. Sujeto a la patología y sintomatología de la persona.

Espiración: la espiración debe realizarse por boca, ¿por qué a través de ella? Porque de esta manera se hará más consciente de lo que hace con el aire y de cómo lo dosifica. Es importante indicar que al espirar los labios deben alargarse como si quisiéramos soplar muy suavemente la llama de una vela sin apagarla y sin hacerla vacilar.

El aire sale por boca lenta, suave, silenciosamente y durante largo tiempo, lo más largo posible.

De allí que realizar estos ejercicios con Forbrain® es muy valioso.

FIGURA 1.6 Paciente en posición acostada con reclinación de cabeza y control postural. Las pautas de relajación se indican a través de Forbrain® y el paciente puede oír su respiración.

¿Cómo podemos practicar la Técnica de Respiración?

Podemos ayudar indicando la manera correcta y a través de la siguiente ejempliﬁcación de sesión:

Ponemos música clásica de fondo, Mozart, Vivaldi, Bach, Tchaikovsky, Schubert… Se hace sentir una esencia que favorezca la relajación y/o respiración, por ejemplo: eucalipto, menta… Cuidamos que vías aéreas estén despejadas.

Manteniendo el estado de relajación (continúa hablando el terapeuta a través del Forbrain® que tiene colocado el paciente) tomo aire por la nariz, contengo 1, 2, 3… y lo suelto por la nariz (inicialmente según permeabilidad nasal realizo personalmente unas respiraciones así y después paso a espirar por la boca).

El objetivo es incorporar la Técnica de Respiración correcta, lograr una respiración nasal funcional, desarrollar la respiracion abdominal, preparando a la persona para los ejercicios de coordinación fonorespiratoria, mejora de la frecuencia, intensidad, prosodia, timbre de la voz, así también articulación, ﬂuencia verbal, lenguaje, atención y aprendizaje.

Forbrain® ayuda a que el paciente tome de esta manera contacto con su cuerpo, lo sienta, sienta su respiración. En el momento de soltar el aire el terapeuta hace una suave presión en abdomen para que sienta la espiración y de esa manera indicamos la respiración correcta. Realizamos aproximadamente entre 3 y 5 respiraciones de esa manera, según objetivo y respuesta.

A continuación seguimos dando indicaciones a través de Forbrain®.

Tomo aire por la nariz, contengo (tocamos su abdomen) y ahora lo suelto lentamente por la boca, acompañamos con presión, vibración, deslizamiento en mejillas hacia los labios para que sienta que colocamos los labios hacia adelante para soltar el aire.

De esta manera estamos incorporando lentamente masajes y el niño/a o adulto/a, por ejemplo, no siente la presión o temor de estar realizando masajes y se lo hacemos ver de manera funcional, mejorando su respiración y funcionalidad orofacial de manera integral para facilitar su aceptación. Según objetivo y respuesta repetimos número de respiraciones.

A continuación realizamos inspiración-espiración suavemente o con apoyo diafragmático y alternando inspiración-espiración entre 3 y 5 veces, según patología y objetivo.

Se realiza una pausa y volvemos a repetir, según respuesta.

FIGURA 1.7 Paciente en postura sentada trabajando la respiración. Permanece en su silla de ruedas. Paciente en postura de sentada trabaja Técnica de Respiración. Siente la espiración y coloca manos en abdomen.

Indicamos que ahora nos incorporamos lentamente, vigilando no marearnos, para pasar a la posición de sentados.

Podemos retirar Forbrain® y realizar los ejercicios de respiración en posición de sentado siguiendo la misma dinámica.

DETALLE SECUENCIA En posición acostada:

▸ Inspirar suavemente evitando tensionar el cuello.

▸ Contener 1, 2, 3, 4…

Espirar lenta y controladamente como una ”f” (fff), o una patata en la boca, el soplo no debe ser tembloroso, sino parejo. Esto se consigue manteniendo una presión abdominal constante y pareja.

▸ Inspirar, contener y espirar en 1 tiempo y soltar lentamente en 1 tiempo.

▸ Inspirar, contener en 1 tiempo y espirar en 2 tiempos.

▸ Inspirar en 1 tiempo y soltar en 3 tiempos.

▸ A continuación invertir, es decir inspirar en 1, 2, 3 tiempos, contener y espirar en 1 tiempo lentamente.

▸ Con supervisión puede hacerse en más tiempos.

Pausa y repetir el proceso de 5 a 7 minutos.

En posición sentada: seguir dinámica anterior. Se pueden agregar movimientos suaves y lentos de cabeza y brazos.

Secuencia de variedad de ejercicios:

▸ Tomo aire por la nariz en línea media, contengo… y suelto lentamente llevando la cabeza hacia la derecha. En ese punto vuelvo a tomar aire, contengo… y suelto lentamente llevando la cabeza a la línea media. Repito el mismo ejercicio llevando la cabeza hacia la izquierda.

▸ Se puede realizar el mismo ejercicio inspirando y/o espirando en 2, 3, 4, 5… tiempos.

▸ Tomo aire por la nariz, inﬂo el abdomen, contengo y reclino la cabeza sobre el hombro derecho al tiempo que voy soltando el aire.

▸ Al llegar al hombro derecho tomo aire, contengo y suelto llevando la cabeza a línea media.

▸ Repito el mismo procedimiento reclinando la cabeza sobre el hombro izquierdo.

Al cabo de cierto tiempo, que es variable según las aptitudes y características del paciente, podemos pasar a los ejercicios siguientes observando que se encuentra relajado y en un tono cortical óptimo.

3º EMISIÓN VOCAL

Se puede utilizar Forbrain® a lo largo de la relajación o respiración, o bien incorporarlo en la emisión vocal, según objetivo a tratar.

Tener presente el tiempo de uso de Forbrain® según la edad del paciente. Indicación dada arriba. Es importante que estos ejercicios sean realizados interviniendo en el área de gnosias y praxias.

¿Cómo se realiza?

Esto permitirá mejorar la articulación cuando hay un trastorno en la misma y estimular el habla cuando hay trastorno o retraso en la misma, así también mejorar los movimientos práxicos en pacientes con parálisis cerebral fomentando los movimientos de los moldes vocálicos y consonánticos correspondientes. Forbrain® refuerza el bucle audiofonatorio.

En caso que se observe o sienta que se ha entrado en tensión, se suspende y se realizarán solo ejercicios de relajación y respiración.

▸ Incorporar ejercicios de “M” emitiéndola lenta y suavemente, a baja intensidad.

▸ Incorporar vocales siempre precedidas de la m, en el orden a-o-u-e-i y a continuación relajo con “m”.

▸ Pausa y repetir de 3 a 5 veces.

▸ Emitir “Mom”, 2-3 veces; y a continuación cambiando la vocal en el orden: A,O,U,E,I.

▸ Pausa y repetir de 3 a 5 veces.

▸ Bajo supervisión se puede alternar entre consonantes y en diferentes tiempos.

▸ Pausa y repetir de 3 a 5 veces.

▸ Incorporar lista de palabras.

FIGURA 1.8 Paciente sentada con control postural frente a una serie de elementos y números. Ejercicio de emisión vocal donde se asocia seriación y expresión corporal.

4º PRAXIAS

Antes de mencionar ejercicios vamos a recordar los conceptos de gnosias y praxias para poder comprender su importancia en el desarrollo del lenguaje y la interrelación con el oído y el uso de Forbrain®.

▸Praxias: implican constantemente aferencias propioceptivas. El analizador motor interviene en el análisis y síntesis de la actividad motora. Síntesis dada por el registro simultáneo de varias aferencias que dan lugar a la organización de estereotipos motores, pueden llegar a ser muy complejos.

Simples: corresponden a una actividad elemental. Alguna de ellas son vegetativas. Ej. deglución, respiración, etc.
Complejas: incluyen procedimientos instrumentales (vestir, tijera).

▸Gnosias: se reﬁeren a una cantidad grande de aspectos correspondientes a la sensopercepción y algunas de ellas tienen carácter complejo, es decir abarcan también actividades motoras.

Elaboración estereotipo sensoperceptivo: debe haber coincidencia en el tiempo, reiteración, reforzamiento y motivación. El reforzamiento puede ser sensorial o sensorio motor.

Sensorial: resultado de procesos de aprendizajes anteriores que perfeccionan el análisis. Ej: melodía.

Sensoriomotor: alguna forma de actividad motora.

Las gnosias pueden ser:

Simples: auditivas, visuales, táctiles, gustativas, olfativas…
Complejas: visuoespaciales, táctiles complejas.

Teniendo presente el concepto de Sistema Funcional Complejo podemos ahora comprender el rol de Forbrain® en la estimulación de las praxias y cómo puede ayudar en las personas con comunicación oral y no oral.

¿Por qué? Porque teniendo presente el rol del oído como dinamizador cortical y su función vestibular podremos entender la importancia que tiene en la comunicación y expresión corporal, funcionalidad orofacial y ejecución de las praxias. Se convierte el oído en una fuente de entrada sensorial, ayuda a conocernos. Nos alimentamos de nuestra voz. Mejorando el trabajo vestibular mejora la organización de las gnosias, alimento de los movimientos musculares, favoreciendo así la organización de las praxias, paso previo en la constitución de los estereotipos.

¿Cómo lo hacemos?

FIGURA 1.9 Paciente y terapeuta establecen contacto corporal. Reforzamiento de aferencias propioceptivas y auditivas sintiendo vibraciones en la cara.

VÍDEO 1.3 Paciente sentada en una silla con control postural recepta las indicaciones del terapeuta.

Ejercicio de recepción-ejecución de palabras reforzando aferencias propioceptivas.

Antes que nada debemos tener claro que es importante establecer un contacto corporal adecuado para la realización de praxias.

Tener nuestra visión puesta y reconocer que el uso del oído nos permite estimular la escucha y el trabajo vestibular. El trabajo vestibular permite trabajar la motricidad, el equilibrio y la coordinación motora. Eso es importante ya que debemos cambiar la visión de nuestra terapia. Estamos diciendo que para mejorar los movimientos de cara y cuerpo debemos escuchar, pero esto no sólo se reﬁere a “que estemos atentos a la orden” no, se reﬁere además al trabajo vestibular del oído.

Postura

Estos ejercicios pueden ser realizados en colchoneta, silla o de pie conforme patología y en complejidad creciente de los ejercicios.

Nos ubicaremos detrás de la persona o al lado, buscando poder establecer vínculo con el paciente y que éste sienta nuestra seguridad y guía. Debemos trabajar sobre ambos analizadores:

ACMV (analizador cinestésico motor verbal).
AV (analizador verbal).

Es decir, la escucha (analizador verbal) y las aferencias propioceptivas (analizador cinestésico motor verbal) para reforzar el trabajo de la funcionalidad orofacial y estimular el lenguaje.

FIGURA 1.10 Paciente y terapeuta con Forbrain® sentados frente a frente en una silla ejercitan praxias. Ejercicio de praxias orofaciales-imitativas favoreciendo la interacción comunicativa.

Para ello daremos la consigna que realice lo mismo que nosotros. Empezaremos por praxias simples corporales y faciales, pasando a praxias de complejidad creciente. En caso que no imite, lo guiaremos a tal ﬁn favoreciendo el contacto corporal.

Para la imitación nos valdremos de recursos sensoriales como facilitadores o reforzadores de integración sensorial según la situación. Si observamos que no comprende, lo intenta y no puede, nosotros lo guiaremos. Todo debe ser realizado con Forbrain® atendiendo al detalle arriba explicado.

Igual intervención con las praxias a orden verbal. Daremos la orden verbal procurando que escuche la orden y que la repita, favoreciendo la retroalimentación auditiva, para que se autoescuche, se autoanalice y ejecute.

Podemos enriquecer el trabajo de ambos analizadores. Escucha la orden, la repite y ejecuta el/los movimiento/s. Podemos alternar que repita la consigna dada, la ejecute y repita lo que está realizando.

5º FONACIÓN Y ARTICULACIÓN

Para comprender los ejercicios que a continuación se detallan vamos a recordar la interrelación de las gnosias en el lenguaje y cómo se va desarrollando el mismo. De esta manera veremos una vez más reﬂejado el funcionamiento del Sistema Funcional Complejo y la relación de Forbrain® como entrada sensorial para optimizar nuestro tratamiento:

▸Interrelación gnosias y lenguaje: en el niño hay un predominio del primer sistema de señales (sensopercepción) pero paulatinamente se va produciendo el pasaje al predominio del lenguaje. El lenguaje es un reforzador de características positivas o inhibitorias que instrumentan la labor de análisis-sintesis del analizador al que corresponde la gnosia. El lenguaje es un vehículo para la adquisición del aprendizaje pedagógico.

▸Estereotipos fonemáticos: los estereotipos del juego vocal están dados por las aferencias propioceptivas de todos los músculos que intervienen, táctiles, piel, mucosas, vibratorias y sobre todo las auditivas. Los estímulos auditivos por tanto actúan como reforzadores del juego vocal. El resultado es que en los meses subsiguientes a la iniciación de este proceso el niño refuerza las emisiones que coinciden con los estímulos auditivos que constantemente recibe; por eso se llaman estereotipo fonemáticos.

▸Estereotipos motores verbales: son la emisión de las palabras como resultado de la síntesis de estereotipos fonemáticos en una unidad superior.

De esta manera podemos ver cómo Forbrain® se convierte en una excelente herramienta para trabajar funcionalidad orofacial, organización de gnosias-praxias y lenguaje-aprendizaje.

VÍDEO 1.4 Paciente y terapeuta sentados en una silla trabajan lenguaje expresivo.

Ejercicio de lenguaje expresivo-comprensivo a través de la relación entre diferentes elementos.

¿Cómo podemos hacerlo?

Antes de iniciar los ejercicios de articulación y atendiendo al enfoque de trabajo que tenemos, es necesario una vez más continuar observando cómo se encuentra a lo largo de la sesión, cómo está su cuerpo, cómo comunica su cuerpo con el espacio, consigo mismo y con nosotros. No olvidar que debemos procurar siempre una apertura de canales sensoriales para un buen tono cortical que permita una recepción de información para una correcta ejecución.

A tal ﬁn iniciaremos con un baile valiéndonos de Forbrain® antes de trabajar sobre la articulación, el lenguaje expresivo-comprensivo y/o el aprendizaje.

Recordar que conforme objetivos podemos haber optado por realizar relajación antes de pasar a la articulación, o bien podemos realizar un baile que reúna los principios del trabajo vestibular, posicionamiento emocional óptimo para iniciar actividades de lenguaje o pedagógicas. Lo importante es pasar por el área voz-cuerpo-oído el tiempo que el paciente necesite.

Así también se recuerda el tiempo de uso de Forbrain® según patología y edad.

6º BAILE

El baile puede ser realizado en postura acostada, sentada de pie, teniendo presente la patología de la persona.

Nos podemos valer de música clásica, Mozart, Vivaldi, Bach. Es importante escuchar la música y guiarle para que movilice su cuerpo según la música. Observar qué siente con la música, que exprese con sus brazos, piernas y acompañar con vocales, sonidos y emisiones fonemáticas o silábicas lo que vaya sintiendo. El terapeuta se acerca y guía con la melodía, también invita a que exprese lo que siente.

A lo largo del baile mantener la mirada, contacto visual y según objetivos y complejidad se puede acercar una esencia, gotas de colonia en el cuello, bajar o subir la luz… es decir, según responda a la estimulación.

Al emitir los fonemas cogemos su mano en nuestra cara para que sienta el fonema y la mano del terapeuta en la cara del paciente (ejercicio anteriormente también explicado).

VÍDEO 1.5 Paciente y terapeuta usan Forbrain® en un baile.

Ejercicio de baile acompañando una melodía y trabajando derecha-izquierda.

Teniendo presente la interrelación gnosias-lenguaje podemos ver como al trabajar con Forbrain® estimulamos los analizadores cinestésicos motor verbal y analizador verbal.

Esto es porque acompañamos la melodía con el movimiento de cuerpo y vamos cantando las melodías que sentimos o bien indicamos al inicio de la canción y luego con nuestro movimiento corporal y guía recordamos la consigna dada.

En otra ocasión escribimos en el espejo la sílaba que continúa.

En este punto debemos tener presente que es una intervención integral, pero en este caso el objetivo es el trabajo vestibular a través del baile, estimular el contacto corporal, las emociones, la comunicación a través del cuerpo, las gnosias, apertura de canales sensoriales, que nos lleva a la recepción y ejecución.

7º LENGUAJE-APRENDIZAJE

Encontrándose la persona en un estado óptimo podemos iniciar ejercicios para la precisión articulatoria o tendientes a trabajar su lenguaje expresivo-comprensivo.

Así también con Forbrain® podemos trabajar sobre los dispositivos del aprendizaje; ejercicios para mejorar el aprendizaje de diferentes conceptos, nociones témporoespaciales, lectoescritura, contenidos académicos, actividades numéricas. Incorporar Forbrain® en las actividades escolares.

A continuación se detallan ejercicios para trabajar sobre los objetivos mencionados donde se han visto reﬂejados excelentes resultados.

Podemos realizar los ejercicios en posición sentado individual o bien el terapeuta-guía puede sentarse al lado, detrás o sentados en la colchoneta. Estos ejercicios pueden ser realizados también en movimiento teniendo en cuenta la importancia del trabajo vestibular.

Ejemplo 1: colocamos diferentes tarjetas en el espejo y el paciente sentado delante nuestro.

Iremos mencionando la tarjeta exagerando los movimientos mientras nos observan e imitan en el espejo y con una determinada velocidad. A continuación invitamos al paciente a que mencione las tarjetas en ese ritmo y con movimientos de boca. Se le indica “hablo moviendo la boca”, “cuidado, lengua se ha bajado”, con naturalidad.

En caso que la persona no hable se realiza igual dinámica fomentando el movimiento de la boca, la representación verbal de la tarjeta, mímica.

Ejemplo 2: sentados en una silla se pasan diferentes tarjetas y el paciente las debe mencionar, paulatinamente se aumenta la velocidad.

Ejemplo 3: el paciente sentado encima de la pelota debe ir repitiendo el abecedario, melodía de una canción marcando ritmo o nombrando animales…

Ejemplo 4: se colocan tarjetas donde previamente se ha establecido alguna relación y luego al mismo tiempo que trota debe ir contando esa relación. Si deseamos complejizar podemos controlar y establecer un tiempo para finalizar.

Ejemplo 5: cantar y bailar siguiendo una melodía al mismo tiempo que se nombran los días de la semana, meses, tabla de multiplicar…

Otros ejercicios que se sugieren:

▸ Abecedario fonético: se emitirán cada una de las letras según como suene, no por su nombre. Acompañar sintiendo en la cara, cuello u otra parte para sentir la vibración.

▸ Nombrar cada letra y una palabra que inicie con esa letra.

▸ Cantar melodías.

▸ Acompañar melodías con movimientos de manos, brazos, pie. Se puede dejar a expresión de la persona y en otra ocasión dar la guía.

VÍDEO 1.6 Paciente sentado con control postural realizando una lectura.

Ejercicio de lectura favoreciendo la formación de estereotipos.

▸Lectura de sílabas, palabras y frases: sólo lectura y/o representar lo que lee o buscar lo que está leyendo. El ejercicio deber ser repetido en el tiempo y junto a la estimulación vía ósea que proporciona Forbrain® posibilita la formación de los estereotipos fonemáticos y motores verbales.

▸Nombrar tarjetas u objetos con control de tiempo.

▸Lectura de palabras o frases con control de tiempo. Ej: mesa-mano-ojo-perro-manzana-leche-sopa… luego le dice “tiempo ¡ya!”. Y se proponen 10 tarjetas en 10 segundos y según respuesta se reduce el tiempo.

▸Nombrar cada palabra con un golpe de pie o de mano. Igual procedimiento separando en sílabas. Forbrain® mejora la dinamización cortical, aumenta la motivación, logra nombrarlos en menor tiempo o en caso que no logre se observa más estimulación a nivel emocional. Aumenta la funcionalidad oral y expresión corporal.

▸Deletreo: colocar diferentes tarjetas, en la mesa o en el suelo. El terapeuta debe deletrear y el paciente ir repitiendo con Forbrain® y formar la palabra, luego coger lo que corresponde. Se puede facilitar que el paciente vaya escribiendo cada letra que menciona. Luego hacerlo a la inversa. Incorporar control de tiempo y movimiento (correr hasta la tarjeta u objeto).

▸Leer lista de palabras. Cuando va por la cuarta o quinta palabra inicia el guía, el paciente debe continuar sin afectar la articulación y orden de lo que está leyendo. Igual procedimiento con tarjetas y/u objetos.

FIGURA 1.11 Paciente reﬂejando movimiento y emitiendo tarjetas.

Ejercicio de nominar diferentes tarjetas acompañando la emisión con el movimiento corporal y control de tiempo.

▸Valernos de música clásica ya conocida para emitir palabras, tarjetas, frases…

▸Lectura de sinfones. El uso de Forbrain® mejora bucle audiofonatorio. Nos valemos de mencionar el fonema con alargue, la persona lo escucha y a continuación escribe lo que escucha y luego lo emite. En otra ocasión el paciente emite y marca lo que está emitiendo, el guía escribe lo que escucha. A continuación el paciente debe comprobar si es correcto o no.

video no disponible (buscar)

VÍDEO 1.7 Paciente lee palabras distribuidas en la sala.

Ejercicio de lectura desde el trabajo vestibular.

▸Leer frases y representarlas.

▸Leer palabras y frases erróneas, escuchar el error e identiﬁcarlo.

Podemos decir que Forbrain® ayuda al autoconocimiento llevando al análisis de sus propias emisiones para poder trabajar sobre ellas. Podemos ver que si no hay un procesamiento correcto de la información no puede haber una ejecución correcta.

FIGURA 1.12 Paciente sentado con control postural observa diferentes tarjetas. Ejercicio de nominar tarjetas y formación de palabras desde el deletreo.

Orientación temporo-espacial: marcar en el calendario FECHA completa usando Forbrain®. Nombrar la fecha. Se puede alternar solicitando DÍA… MES…AÑO… Dar una fecha incorrecta y descubrir el error.

Nombrar la fecha pasando un globo o pelota. Mencionar días de la semana, meses, a la vez que se baila y se reproduce una melodía con Forbrain®.

VÍDEO 1.8 Paciente y terapeuta en situación de juego simbólico.

Ejercicio de reforzamiento de órdenes y lenguaje expresivo a través del juego simbólico.

▸Esquema corporal: se pueden imitar movimientos y con Forbrain® explicar los movimientos realizados.

▸Reconocimiento de si mismo y de su entorno.

▸Órdenes de complejidad creciente: se pueden ejecutar órdenes y la persona con Forbrain® describir lo que estamos haciendo. En otra ocasión dar órdenes y debe repetirlas y a continuación ejecutar en el mismo orden. Se puede complejizar haciendo preguntas en el momento de la ejecución.

▸Actividades de análisis y síntesis, clasiﬁcaciones, categorizaciones, deducciones, reversibilidad. Lo citado puede abordarse también teniendo en cuenta los aspectos fonológicos, morfosintácticos y semánticos del lenguaje. Por ejemplo, oír palabras simples, combinadas o agrupadas y repetirlas. También escuchar cuentos e ir repitiendo según donde se realice la pausa y analizar.

Conclusión: a través de estos ejercicios podemos observar cómo se puede utilizar Forbrain® para trabajar en el área de la articulación, así como también en la organización del lenguaje, favoreciendo la organización lingüística-conductual y el aprendizaje. El terapeuta lo ha de determinar y ajustar en las sesiones según objetivo y atendiendo al tiempo de uso de Forbrain®.

VÍDEO 1.9 Paciente números indicados por la terapeuta.

Ejercicio de estimulación para la formación de estereotipos del lenguaje.

8º FORBRAIN® EN EL SISTEMA AUMENTATIVO DE COMUNICACIÓN

Comprendiendo la organización del lenguaje y los conceptos arriba explicados hemos podido comprobar la eﬁcacia de esta herramienta en el uso y aprendizaje del SAC (Sistema Aumentativo de Comunicación).

¿Cómo se implementa?

1º PASO: Presentación

Se presentan los pictogramas y se menciona cada pictograma al mismo tiempo que se representa cada pictograma. Es decir, se fusiona: palabra-pictograma-gesto o señal comunicativa. Se debe hacer funcional el pictograma.

Para ello podemos sentarnos al lado de la persona con Forbrain® o bien sentarnos detrás del paciente favoreciendo el contacto corporal y que sienta nuestra emisión vocal. Podemos observar que al tocar nuestro rostro y el del paciente percibimos las aferencias propioceptivas.

Luego podemos realizar diferentes ejercicios, cuyo objetivo es la funcionalidad del pictograma, es decir, cuidar la ejecución mecánica. Para ello, en todo momento se debe acompañar el pictograma por la palabra hablada y la señal comunicativa o gesto. Es decir, que en todo momento esté presente la comunicación.

También es importante el uso de Forbrain® no sólo para que el paciente responda, si no también fomentar que el paciente pida, señale, que se comunique pero no sólo con el pictograma, si no también con el gesto e intentar la emisión de la palabra.

A tal ﬁn, y teniendo presente la interrelación gnosias-lenguaje, Forbrain® ayuda en el aprendizaje del SAC (Sistema Aumentativo de Comunicación).

2º PASO: Representación del uso

Ej: “Yo quiero comer”. Con Forbrain® colocado se repite y se ejecuta el pictograma.

En caso que el paciente no hable o no tenga oralidad es el guía quien realiza la emisión. No es un impedimento para su utilización. Al contrario, el uso de Forbrain® favorece la comunicación verbal y enriquece los movimientos de cara y expresiones vocálicas y fonemáticas.

Enseñar el sistema de comunicación, valiéndonos de Forbrain®. Su asimilación es más rápida.

3º PASO: Reversibilidad en el uso del pictograma. Hacerlo funcional

▸Preguntas:

GUÍA_ ¿Dónde está el niño que come? Preguntamos y que escuche su pregunta. Estaremos estimulando la retroalimentación.

Podemos hacerlo sólo con la palabra o valiéndonos del gesto. Es conveniente que la persona coja la tarjeta y también que realice el gesto y la señale. Sistema de comunicación total. Realizado con Forbrain®.

▸Favorecer la comprensión y reversibilidad de pensamiento:

GUÍA_ Si quieres comer, ¿qué tarjeta coges? Tócala.

Luego repetimos: COMER, yo quiero comer. Lo representamos y mencionamos en voz alta. Nuevamente estaremos interviniendo en el área de gnosias (aferencias pro-pioceptivas), favoreciendo la ejecución de praxias expresión oral.

4º PASO: Alianza voz-cuerpo-oído

▸ Ahora incorporamos el movimiento.

¿Cómo lo hacemos?

En un tablero colocaremos diferentes pictogramas (la cantidad depende de las características y evolución del paciente). El terapeuta debe comunicar con su cuerpo lo que desea y luego el paciente debe señalar o coger ese pictograma. A continuación intentaremos mencionarlo en voz alta, acompañándolo del gesto y con el pictograma en la mano.

▸También se puede complejizar el ejercicio llevando la tarjeta a otro tablero designado en otro lugar. Es importante el uso de Forbrain® en el movimiento para consolidar los conocimientos.

VÍDEO 1.10 Paciente sentado frente al terapeuta trabajando con pictogramas.

Ejercicio para fomentar la comunicación mediante pictogramas

9º FORBRAIN® EN LA TECNOLOGÍA

También se ha podido comprobar el uso de Forbrain® a través de un sistema de comunicación en tablet, ordenador, Android. La voz grabada puede ser reproducida con el uso de Forbrain®. Se puede ejercitar el uso del sistema de comunicación con Forbrain®, favoreciendo la motricidad, comunicación verbal-no verbal y praxias.

CAPITULO 2

Trastornos motores sensoriales - perceptivos

Introducción

Este es un grupo amplio a descubrir pero no por ello de intervención generalizada. Supone una vez más observar, analizar y nuevamente descubrir la valiosa intervención desde la Neuropsicología y por ello la Estimulación Neurosensorial.

Podemos hacernos muchas preguntas, por ejemplo, ¿qué tiene que ver Forbrain® en un trastorno motor?, ¿y en una afectación de la neurona motora superior? o ¿de la neurona motora inferior? o ¿por qué puede ayudarnos la Estimulación Neurosensorial en una afectación sensorial?

La respuesta es sí, y la comprenderemos si volvemos a nuestro concepto de funcionamiento del cerebro como Sistema Funcional Complejo. Debemos remontarnos a cada una de las Unidades Funcionales, sus áreas y las leyes que rigen este funcionamiento. Entonces podremos hacer el siguiente análisis recordando lo siguiente…

La 3ª Unidad Funcional tiene la función de programar, regular y veriﬁcar la actividad. Organización de la actividad consciente. Es eferente y, según las leyes es de jerarquización creciente, atendiendo a sus 3 áreas dependiendo de donde se encuentre la lesión será la patología.

El área primaria es el lugar de salida de los impulsos motores y programas; en el área secundaria juegan un papel decisivo la preparación de los impulsos motores, y en el área terciaria la formación de intenciones y programas, regulación y veriﬁcación de la conducta humana.

¿Qué signiﬁca todo esto?, ¿qué relación tienen los trastornos motores y perceptivos con Forbrain®?, podemos observar que nos hablan de vías aferentes y eferentes, es decir, de la importancia que tiene la recepción para la ejecución. Por lo tanto, es importante la propioceptividad como alimento para la ejecución motora, para las praxias y para la constitución de los estereotipos del lenguaje, es decir, en cada uno de los niveles.

Los lóbulos frontales están conectados por haces de ﬁbras ascendentes y descendentes con la formación reticular. En este punto podemos ver nuevamente la importancia que tiene la 1ª Unidad Funcional, es decir, que debemos estimular y mantener un tono cortical óptimo para nuestra intervención.

¿Y qué influencia tiene la Estimulación Neurosensorial Auditiva? La influencia obedece a que el oído es una fuente de dinamización cortical en su función vestibular y nosotros a través de Forbrain® estimulamos el bucle audiofonatorio interviniendo sobre la 1ª Unidad Funcional.

A su vez, el oído en su función vestibular favorece la propioceptividad de órganos, músculos y sus movimientos como alimento para mejorar la funcionalidad orofacial, alimento de praxias enriqueciendo y mejorando su ejecución.

El acto de escuchar y retroalimentar estimula la fonación, favorece la corrección y amplía el rango de frecuencias que el oído escucha reforzando a su vez el trabajo de los analizadores.

No debemos perder de vista que nuestro objetivo es la COMUNICACIÓN. Un niño, una persona con un trastorno motor o perceptivo antes que nada debe SENTIR, encontrarse consigo misma y tomar conciencia del otro.

¿Por qué? Porque si es una afectación perceptiva, si no siente, si la vía ósea es baja no establecerá contacto-vínculo y no podremos intervenir. Si la propiocepción es pobre, difícilmente se forma el estereotipo, es una cadena… si no hay atención, no hay memoria, no se registra la huella. Si son pobres las aferencias propioceptivas, inﬂuirá en las praxias, afectando la voz y el habla. Se observará, por ejemplo, un habla desdibujada o una voz que reﬂejará carencias de timbre y modulación. Debemos ser conscientes de todo lo que transmitimos a través de nuestros movimientos práxicos y del cuerpo.

Si hay afectación motora sucede igualmente, las praxias se forman a través de la información propioceptiva que llega de los músculos, órganos que permiten el movimiento. Sin esa información el movimiento es pobre, carente de riqueza sensorial, afectando la formación del estereotipo.

A su vez, es necesario que la persona sienta, comprenda el movimiento para su mejora. Por lo tanto trabajaremos desde la 1ª Unidad Funcional, favoreciendo la recepción y los procesos metabólicos para una mejora en el área motora. Incluso en personas con afectación de la voz y del habla o dispraxia verbal podemos ayudar mejorando su comunicación, enriqueciendo praxias y desde la propioceptividad favorecer la emisión de la voz, emisiones fonemáticas y comunicación a través de praxias.

FIGURA 2.1 Áreas del cerebro.

Esquema de las áreas que conforman el cerebro humano

2 CLASIFICACIÓN SEGÚN TIPO DE TRASTORNO

TRASTORNOS DEL CONTROL MOTOR:
1. Lesión de la neurona motora superior.
2. Trastornos de praxias.
3. Signos motores menores del desarrollo.
TRASTORNOS SENSORIALES Y PERCEPTIVOS:
1. Trastornos de visión y audición.
2. Disturbios sensoriales de nivel superior.

3 CLASIFICACIÓN SEGÚN SINTOMATOLOGÍA POR LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN

SISTEMA PIRAMIDAL:
1. Espasticidad (aumento del tono muscular).
2. Hiperreﬂ
3. Disminución de movimientos voluntarios.
4. Carencia de iniciativa, retraimiento.
SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL:
1. Hipocinético.
2. Hipercinético.
3. Rigidez, temblor.
4. Inquieto, movedizo, distraído, movimientos involuntarios.

Si la lesión fuera causada por Kernicterus podemos encontrar hipoacusia, parálisis de algunos músculos extrínsecos del ojo.

CEREBELO:
1. Ataxia.
2. Trastorno del equilibrio.
3. Dismetría, hipotonía muscular.

No es improbable que en las patologías motoras y perceptivas puedan coexistir simultáneamente los 4 trastornos:

▸ DISARTRIA: perturbación del habla causada por parálisis, debilidad o incoordinación de la musculatura del habla, de origen neurológico. Su deﬁnición abarca cualesquiera síntomas de trastorno motor relativo a respiración, fonación, resonancia, articulación y prosodia. Todo deterioro del sistema motor responsable del habla puede ocurrir en cualquier punto del tracto que va del cerebro al músculo. Trastorno de las funciones vegetativas, como succión, masticación, deglución.

▸ DISPRAXIA: falla cuando tiene que cumplir en un orden mencionado, pudiendo realizar los componentes del movimiento en forma aislada (beber de una taza). No se observan antecedentes patológicos en las funciones vegetativas relacionadas con el habla.

▸ TRASTORNO DEL LENGUAJE EXPRESIVO-COMPRENSIVO: déﬁcit neurológico a nivel del analizador cinestésico motor verbal (ACMV) y analizador verbal (AV).

▸ DISFAGIA: trastorno de la deglución que trae como consecuencia bronquitis de repetición, desnutrición o deshidratación.

Por ejemplo, en la parálisis cerebral la mayoría presenta problemas de lenguaje. Hay un retraso madurativo psicomotor. Tiene una marcada inﬂuencia psicoemocional. Presentan disartria, pero también hay componentes de déﬁcit madurativo y perturbación que empeoran la expresión verbal. Aún no se logra un nivel de recuperación de habla satisfactoria pero la Estimulación Neurosensorial Auditiva es una terapia complementaria válida y conveniente donde se pueden observar resultados satisfactorios si se utiliza correctamente.

DESARROLLO

SINTOMATOLOGÍA

1) Afectación de la neurona motora superior:

El sistema de la neurona motriz superior se origina en la corteza, inmediatamente por delante y un poco por detrás de la cisura de Rolando. Es un sistema dual que tiene tantos componentes directos como indirectos. El componente DIRECTO desciende sin interrupción hasta el nivel de la neurona motriz inferior. El INDIRECTO desciende hasta el nivel de la neurona motriz inferior por un camino multisináptico, a través de los ganglios basales y formación reticular del tronco del encéfalo. El componente indirecto es responsable de las adaptaciones posturales y orientación en el espacio. El directo es el responsable de los aspectos especializados. El sistema de la neurona motriz superior inerva los músculos distales de las extremidades, de la lengua y los labios, pero inerva también en forma parcial a los músculos más proximales y axiales.

La enfermedad de las neuronas motrices superiores afecta a los movimientos voluntarios, y de tal modo al habla, con 4 importantes anomalías de la función muscular: espasticidad, debilidad, limitación del alcance y lentitud del movimiento. También afecta a ciertos reﬂejos (reﬂejo miotático). La enfermedad unilateral produce la hemiplejía espástica.

Hay diﬁcultad en los movimientos necesarios para la eﬁciente producción del habla. Los músculos espásticos están rígidos, se mueven despacio y con tendencia a la debilidad. La respiración es rápida, con diﬁcultad para la inhalación profunda y para controlar la exhalación.

La disfunción de la válvula palatofaríngea y articuladora marca la hipernasalidad y la imprecisión articulatoria. Voz ronca, tensa, estrangulada. Monotonía de tono vocal.

2) Afectación de la neurona motriz inferior:

Una unidad motriz está compuesta por el cuerpo neuronal, su axón, la unión neuromuscular y las ﬁbras musculares que inerva. Cualquiera de estos 4 componentes puede fallar en su función. Las NEURONAS MOTRICES INFERIORES que inervan a los músculos intercostales, los abdominales y el diafragma representan la base res-piratoria para el LENGUAJE motor. Las neuronas motrices inferiores utilizadas para el habla están situadas en núcleos del bulbo, desde el V al VII nervios craneanos en la protuberancia, hasta el X y XII nervios craneanos en el bulbo. Toda lesión del sistema neuromotor inferior deteriora el tracto común ﬁnal de la contracción muscular, los músculos se vuelven hipotónicos o ﬂáccidos. Todo tipo de movimiento se ve afectado, es decir, los voluntarios, automáticos y reﬂejos están todos deteriorados.

Voz jadeante, estridor inspiratorio, oraciones anormalmente cortas, lo que sugiere la necesidad de inhalar con más frecuencia, intensidad baja. Hipernasalidad por el velo corto (incompetencia palatofaríngea por lesión del nervio neumogástrico), monointensidad, monotonía, cualidad de voz áspera.

La lesión de los nervios facial e hipogloso, así como la del trigémino, perjudica a la modiﬁcación bucal de la corriente de aire, necesaria para la articulación. Como consecuencia se produce la pérdida parcial o completa de la potencia o alcance de movimiento de los articuladores, lo que les impide alcanzar los ﬁrmes contactos de articulación necesarios (labios, lengua, maxilar inferior).

Se cita la miastenia grave, aquí también se ve la disfagia.

SISTEMA PIRAMIDAL:
1. Espasticidad (aumento del tono muscular).
2. Hiperreﬂ
3. Disminución de movimientos voluntarios.
4. Carencia de iniciativa, retraimiento.
SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL:
1. Hipocinético.
2. Hipercinético.
3. Rigidez, temblor.
4. Inquieto, movedizo, distraído, movimientos involuntarios.

Si la lesión fuera causada por Kernicterus podemos encontrar hipoacusia, parálisis de algunos músculos extrínsecos del ojo.

CEREBELO:
2. Trastorno del equilibrio.
3. Dismetría, hipotonía muscular.

No es improbable que en las patologías motoras y perceptivas puedan coexistir simultáneamente los 4 trastornos:

▸ TRASTORNO DEL LENGUAJE EXPRESIVO-COMPRENSIVO: déﬁcit neurológico a nivel del analizador cinestésico motor verbal (ACMV) y analizador verbal (AV).

▸ DISFAGIA: trastorno de la deglución que trae como consecuencia bronquitis de repetición, desnutrición o deshidratación.

DESARROLLO

SINTOMATOLOGÍA

Afectación de la neurona motora superior:

La disfunción de la válvula palatofaríngea y articuladora marca la hipernasalidad y la imprecisión articulatoria. Voz ronca, tensa, estrangulada. Monotonía de tono vocal.

Afectación de la neurona motriz inferior:

Se cita la miastenia grave, aquí también se ve la disfagia.

FIGURA 2.2 Sistema Neuronal.

Conexiones del Sistema Neuronal Complejo.

Afectación del sistema extrapiramidal:

El sistema extrapiramidal de organización motriz está compuesto por los ganglios basales que se encuentran profundamente alojados en los hemisferios cerebrales, además de la sustancia negra y los núcleos subtalámicos de la parte superior del tronco encefálico. Cada ganglio basal está formado por el cuerpo estriado y el globo pálido. Si la lesión fuera causada por Kernicterus podemos encontrar hipoacúsia, parálisis de algunos músculos extrínsecos del ojo.

El sistema extrapiramidal recibe aferencias desde la corteza cerebral, el tálamo y otras partes.

Regula el tono muscular necesario para la postura y cambio de posición. Las lesiones pueden causar 2 tipos de disartria: la hipocinética y la hipercinética. Se conoce como disartria discinética.

▸ DISARTRIA HIPOCINÉTICA: PARKINSONISMO

El daño inferido a las células de la sustancia negra del tronco del encéfalo que producen dopamina y el transporte de un volumen inadecuado de esta droga al estriado, parecen ser los mecanismos más importantes.

Los signos típicos son el temblor en reposo, rigidez de los músculos y la insuﬁciencia del movimiento, o alcance limitado y ausencia de expresión mínima.

Desde el punto de vista del lenguaje, es característico la notable limitación en el alcance del movimiento. Los movimientos aislados son lentos y carecen de vigor. A menudo se producen oscilaciones y falsos comienzos. Los movimientos repetidos son lentos a veces, y otras muy rápidos y de alcance limitado. El temblor de reposo es característico, pero no tiene efecto sobre el habla.

Las características más sobresalientes comprenden la variabilidad muy reducida en el tono y la intensidad, nivel general de intensidad reducida y empleo disminuido de todos los parámetros vocales para alcanzar la acentuación y el énfasis. La articulación bastante imprecisa es generada a velocidades variables en breves borbotones de habla puntuados por pausas ilógicas y silencios inadecuados. El carácter de la voz es a veces áspero y otras, aspirado o jadeante.

▸ DISARTRIA HIPERCINÉTICA:

Los movimientos involuntarios anormales pueden ser deﬁnidos como aquellos que se producen en un medio que ordinariamente estaría caracterizado por la estabilidad motriz.

Habría 2 categorías: RÁPIDAS – LENTAS

▸ RÁPIDAS

Sacudidas mioclónicas: son contracciones repentinas, espasmódicas y no sostenidas.
Tics: contracciones rápidas, no sostenidas, arrítmicas
Corea: de Sydenham (en niños), puede esperarse recuperación. La de Huntington es hereditaria, progresiva, no hay tratamiento curativo.

La aparición impensada de contracciones involuntarias de los músculos que intervienen en la producción motora del habla, puede llevar a la interrupción de los movimientos necesarios para la respiración, fonación, resonancia y articulación eﬁciente. Pueden producirse interferencias en cualquier parte de la musculatura.

Carácter áspero de la voz, inspiración súbita forzada, vocalización explosiva, gruñidos.

▸ LENTAS

Distonía: movimientos involuntarios anormales sostenidos durante períodos prolongados.
Atetosis: movimientos repetidos de torsión-contorsion
Discinesias: menos deﬁ Movimientos repetidos, lentos de torsión, contorsión, ﬂexión, extensión.

Las características sobresalientes son los movimientos y posturas distorsionadas y sostenidas, lentitud de movimientos e hipertonía variable. Incoordinación fonorespiratoria, sonido al inspirar. Malas pautas respiratorias. Mala coordinación de la articulación. Distorsión de vocales y consonantes, quizás como compensación. Sonido forzado, estrangulado, y otras veces jadeo transitorio e inspiración audible.

Afectación en el cerebelo y/o sus tractos:

Toda lesión inﬂingida al cerebelo y/o sus tractos (como consecuencia de tumores, esclerosis, efectos tóxicos, ataques o traumatismos), causa una perturbación llamada ataxia y los síntomas motores del habla DISARTRIA ATÁXICA. Este daño localizado puede alterar en forma selectiva el equilibrio, la marcha, la coordinación unilateral de las extremidades o el habla. Los músculos afectados muestran tendencia a la hipotonía.

La respiración se ve afectada por la ataxia de los músculos abdominales, diafragma o cuerdas vocales.

Voz normal o con variaciones de volumen. También puede ser ronca causada por el tremor. Resonancia normal o hipernasal. Emisión imprecisa de consonantes, distorsión de vocales. Afectación de la prosodia, tanto que la acentuación de las palabras y sílabas tiende a ser uniforme, monotonía de tono e intensidad. Disritmia del habla.

FIGURA 2.2 Sistema Neuronal.

Conexiones del Sistema Neuronal Complejo.

3) Afectación del sistema extrapiramidal:

El sistema extrapiramidal recibe aferencias desde la corteza cerebral, el tálamo y otras partes.

Regula el tono muscular necesario para la postura y cambio de posición. Las lesiones pueden causar 2 tipos de disartria: la hipocinética y la hipercinética. Se conoce como disartria discinética.

▸ DISARTRIA HIPOCINÉTICA: PARKINSONISMO

Los signos típicos son el temblor en reposo, rigidez de los músculos y la insuﬁciencia del movimiento, o alcance limitado y ausencia de expresión mínima.

▸ DISARTRIA HIPERCINÉTICA:

Los movimientos involuntarios anormales pueden ser deﬁnidos como aquellos que se producen en un medio que ordinariamente estaría caracterizado por la estabilidad motriz.

Habría 2 categorías: RÁPIDAS – LENTAS

▸ RÁPIDAS

Sacudidas mioclónicas: son contracciones repentinas, espasmódicas y no sostenidas.
Tics: contracciones rápidas, no sostenidas, arrítmicas
Corea: de Sydenham (en niños), puede esperarse recuperación. La de Huntington es hereditaria, progresiva, no hay tratamiento curativo.

Carácter áspero de la voz, inspiración súbita forzada, vocalización explosiva, gruñidos.

▸ LENTAS

Distonía: movimientos involuntarios anormales sostenidos durante períodos prolongados.
Atetosis: movimientos repetidos de torsión-contorsion
Discinesias: menos deﬁ Movimientos repetidos, lentos de torsión, contorsión, ﬂexión, extensión.

4) Afectación en el cerebelo y/o sus tractos:

La respiración se ve afectada por la ataxia de los músculos abdominales, diafragma o cuerdas vocales.

5) Afectación según esclerosis y otras enfermedades degenerativas:

▸ Esclerosis lateral amiotróﬁca: supone la degeneración progresiva de ambas neuronas motrices inferior y superior. La voz puede ser ronca o bien con jadeo y oraciones cortas. Hipernasalidad. Emisión imprecisa de las consonantes. Disfagia. Disartria ﬂáccida y disartria espástica.

▸ Esclerosis Múltiple. Las desviaciones más salientes del habla son: menoscabo del control de intensidad, bronquedad y articulación deﬁciente. Utilización deﬁciente de las variaciones vocales para el énfasis, tono inadecuado, hipernasalidad, jadeo. La severidad de la disartria tiene relación positiva con la severidad del compromiso neurológico. Las desviaciones se vuelven descollantes a medida que resultan afectados nuevos sistemas motores.

▸ Enfermedad de Wilson: se asemeja a la disartria de los trastornos cerebelosos, la enfermedad de Parkinson y la parálisis pseudobulbar. Se trata de una disartria atáxica-espástica-hipocinética mixta, con predominio de uno u otro componente.

▸ Enfermedades multisistemáticas varias: degeneración multifocal o difusa de la corteza cerebral, ganglios basales, cerebelo y tronco. Combinación de componentes atáxicos, espásticos, ﬂáccidos, hipocinéticos e hipercinéticos.

4 CONCLUSIONES

Podemos concluir esta primera parte analizando que nos encontramos con sintomatologías variadas, tales como: afectación en la respiración, coordinación fonorespiratoria, praxias, gnosias, deglución. Trastornos de la voz, del habla, del lenguaje y el aprendizaje.

En caso de afectación severa causada por parálisis, debilidad o incoordinación de origen neurológico, como una disartria se presentarán síntomas de trastorno motor relativo a respiración, fonación, resonancia, articulación y prosodia.

Así también pueden presentarse problemas a nivel de la propiocepción (los sentidos) y sensopercepción, lo que diﬁculta el procesamiento de la información. Vamos a encontrarnos con diﬁcultades importantes a nivel vestibular, integración del cuerpo en el espacio, respuesta sensorial anormal e integración sensorial de la información afectada, lo que obstaculiza la comunicación con el entorno, con uno mismo y en el espacio.

5 EJERCICIOS A REALIZAR CON FORBRAIN®

Para ejempliﬁcar en detalle la intervención que podemos realizar creí conveniente explicarlo a través de la ejempliﬁcación de pacientes con parálisis cerebral y/o trastorno motor. Posibilidad que he tenido de trabajar incontables veces y con resultados satisfactorios.

Como profesional hemos de intervenir antes que nada sobre la comunicación. Trabajaremos también en la técnica de Relajación, enseñar e incorporar la técnica de respiración y coordinación fonorespiratoria, conciencia e imagen vocal. Trabajar sobre las cualidades de la voz y ﬂuencia. Según afectación también hemos de trabajar sobre la estimulación y organización del lenguaje expresivo-comprensivo, intervención en el proceso lenguaje-pensamiento.

En caso de diﬁcultades del lenguaje se trabajará sobre los procesos de decodiﬁcación y codiﬁcación de la información abordando los diferentes ejes del lenguaje y favoreciendo la comunicación sea verbal o paraverbal.

Se ha de tener presente el área de cognición vinculada al rendimiento a nivel de los dispositivos del aprendizaje.

La estimulación neurosensorial será nuevamente el eje en cada uno de los puntos a trabajar.

PASOS A SEGUIR:

Para que sea más clara la utilización de Forbrain® vamos a esquematizar una sesión donde tendremos principalmente presente que se trata de una persona con un trastorno motor, por lo que el ejercicio estará orientado ante esa situación y queda sujeto al profesional valerse del ejercicio para realizarlo de otra manera, así también alternar los ejercicios según objetivos.

1º SALUDO

Este paso es muy valioso, siempre digo que lo considero imprescindible. Nos permite establecer el vínculo con el paciente.

Debemos tener en cuenta que esta persona se moviliza en silla de ruedas, o en su carrito, andador, paso a paso lento, o en su silla de ruedas, movilizándola ella misma.

¿Por qué remarco estas diferentes versiones? Y hay más, porque forman parte del saludo y del vínculo.

Es mirarlo/a, compartir ese momento, darle importancia a su llegada, valorarlo/a, hacerle ver que lo/a vemos e interactuar con su cuerpo-emoción. Esto nos permitirá saber cómo se encuentra, cuál es la comunicación conmigo y cómo está su cuerpo.

Debemos tener presente que esta situación inﬂuirá emocionalmente y a nivel de su tono corporal. ¿Por qué? Si la persona se traslada en un andador se sentirá bien emocionalmente, debemos reforzar esa alegría y a su vez tener presente que puede presentarse una tensión a nivel de cintura escapular, hombros, predominio de respiración costo-diafragmática y su inﬂuencia en la coordinación fonorespiratoria, funcionalidad orofacial y voz.

Todos esos aspectos determinarán la organización de la sesión y en que parte de la terapia será más conveniente el uso de Forbrain®.

Como parte del saludo dialogamos y relatamos cada uno cómo nos encontramos, vivencias y lo que haremos en la sesión y al salir de ella. Esta comunicación nos permite escuchar su voz, observar su respiración, movilidad orofacial, posicionamiento de lengua… así también cuando nos valemos de un Sistema Aumentativo de Comunicación observaremos cómo es el movimiento de sus manos, manejo de motricidad ﬁna, gruesa…

FIGURA 2.3 Paciente y terapeuta interactúan y transmiten alegría.

Establecimiento de vínculo favoreciendo control postural y respiración correcta.

Este diálogo puede ser realizado con Forbrain®. De esta manera nos servirá para conocer cómo se encuentra y preparar a la persona en un tono cortical óptimo para la intervención en relajación, respiración, deglución y articulación. Es un punto a analizar, ya que debemos tener presente que en un alto porcentaje se ha de trabajar sobre el cuerpo de la otra persona, ya sea para incorporar Técnica de Respiración, Terapia Orofacial, Técnica de Alimentación y Articulación. Son aspectos que requieren una apertura de canales sensoriales, una alianza voz-cuerpo-oído que permita un trabajo vestibular.

Si nos encontramos con un bajo tono muscular, nos encontraremos con mayor posibilidad de una baja respuesta sensorial, bajo control salival, afectación en la motricidad, bajo nivel atencional, baja funcionalidad orofacial y su inﬂuencia en la articulación, la que será desdibujada o imprecisa, o afectación en el tono, intensidad, etc.

Caso contrario, ante un estado de hipertono, nos encontraremos con una respiración con predominio costal superior, aumento de tensión temporomandibular, que no permite una correcta deglución, empuje lingual, habla desdibujada…

Son ejempliﬁcaciones que nos hacen ver puntos a analizar y a tener presente que podemos iniciar la terapia con Forbrain®.

¿Cómo lo hacemos?

Puede ser de diferentes maneras. Según la situación nos colocaremos Forbrain® cada uno o sólo el paciente. Analizaremos algunas opciones:

▸ Música clásica de fondo, Mozart, Vivaldi, Bach, Tchaikovsky, Schubert… Profesional y paciente sentados en una silla se saludan con alegría y dialogan. Lo invitamos a que nos cuente cómo se encuentra, situaciones vividas el ﬁn de semana, durante la semana o a lo largo del día. En caso que no sepa cómo contar o no logra hacerlo por diferentes causas lo podemos guiar con preguntas para facilitar el diálogo, así nosotros también podemos contar una experiencia. Esto nos permitirá ver en qué punto nos encontramos.

▸ Otra opción sentados es colocarnos una P (pregunta) y una R (respuesta) y por turnos plantearnos hacernos preguntas. Es una manera más divertida y natural de invitar al diálogo.

▸ En otra ocasión podemos dialogar de pie, con música de fondo, invitando al movimiento, a la naturalidad y estimulando el trabajo vestibular, comunicación con el cuerpo.

▸ En caso de niños más pequeños podemos estar en una colchoneta y nosotros ubicarnos detrás, hacer preguntas mientras ellos escuchan nuestra voz a través de Forbrain® estimulando sus gnosias, praxias y habla. Este ejercicio puede ser realizado por pacientes orales o no orales, ya que fomentamos la respuesta también a través de movimientos práxicos y/o uso de pictogramas (ver apartado Sistema Aumentativo de Comunicación).

▸ También podemos saludarnos y realizar con Forbrain® un pequeño baile de música clásica, apelando también al uso de esencias, marcando el ritmo para invitar a la relajación y la estimulación vestibular y a continuación el diálogo. Opción a realizar en caso que la persona como primer paso no dialogue y observemos un tono cortical no óptimo para la terapia.

En este punto he de remarcar que en ocasiones me valgo del uso de Forbrain® e interrelaciono el diálogo con una primera parte de intervención en la realización de masajes corporales.

¿Cómo se realiza?

Puede ser realizado sentado, en silla de ruedas o bajar de la silla y sentados en la colchoneta y el terapeuta ubicado detrás y mirándonos en el espejo, o bien frente a frente iniciamos el diálogo y paulatinamente acerco una esencia y a lo largo del diálogo vamos cambiando de posición conforme respuesta e iniciando la realización de masajes.

La respuesta a los masajes es más placentera ya que favorece la dinamización cortical, apertura de canales sensoriales y disminuye el miedo y la tensión. Se observan buenos resultados en pacientes con temor a los masajes.

2º TRABAJO CUERPO-VOZ-OÍDO

En los pacientes con trastornos motores y perceptivos la intervención es conveniente que sea integral y funcional, ¿qué quiero decir con ello?

Como decíamos al inicio de este trastorno se trabaja mucho sobre el cuerpo y debemos pedir permiso para poder intervenir, debemos establecer vínculo, es imprescindible.

Muchos de estos pacientes deben trabajar respiración, terapia orofacial, deglución y articulación, por ello nuestro contacto con su cuerpo es prácticamente toda la sesión y cada día que viene.

¿Qué propongo?

Alternar el uso de Forbrain® en el saludo, en la intervención en la respiración, en la Técnica de Preparación a la Alimentación, en la articulación, lenguaje-aprendizaje.

FIGURA 2.4 Paciente sentada trabaja la respiración. Permanece en su silla de ruedas.

Paciente en postura de sentada trabaja Técnica de Respiración. Siente la espiración y coloca manos en abdomen.

Como pueden observar se acaban de detallar los pasos que seguiremos y que acompañan mi tratamiento con Forbrain®.

Como venimos mencionando es importante la apertura de los canales sensoriales.

¿Cómo podemos hacerlo?

A) Relajación

Es muy importante el trabajo en la alianza cuerpo-voz-oído en los pacientes con trastorno motor y perceptivo. Muchos se preguntarán, ¿por qué?.

Debemos pensar que son personas que necesitan sentir su cuerpo, relajarlo, es necesario reforzar praxias y gnosias y la vía para hacerlo es a través del cuerpo, a través de sentir y a través del movimiento y para ello necesitamos el vestíbulo y podemos hacerlo a través del oído y contamos con Forbrain®.

Hemos estado explicando arriba la importancia que tiene la Estimulación Neurosensorial en los tratamientos perceptivos-motores y esto lo entenderemos si volvemos a nuestro concepto de funcionamiento del cerebro como Sistema Funcional Complejo. Debemos remontarnos a cada una de las Unidades Funcionales, sus áreas y las leyes que rigen este funcionamiento. Por lo tanto una persona que no tiene una apertura eﬁciente de sus canales sensoriales, sea por privación de experiencias, o déﬁcit, se verá limitado para tomar nuevas informaciones o logrará tomar lo que su cerebro le permita. Nosotros a través de la Estimulación Neurosensorial podemos estimular que su cerebro amplíe esos canales sensoriales tomando nuevas frecuencias que le permitirán tomar nueva información. Para ello necesitamos un tono cortical óptimo, necesitamos que se encuentre relajado, centrado en sí mismo, en su cuerpo, en establecer vínculo con el terapeuta.

A tal ﬁn son variadas las relajaciones que se pueden realizar y sujetas a la línea del profesional y objetivos del paciente. Podemos citar el método Schultz en postura de sentada pasiva, acostado en posición decúbito-dorsal y en postura de cochero.

A través de este método podemos ir experimentando sensación de peso, calor, trabajando la regulación cardíaca, respiración, órganos abdominales, regulación de región cefálica. Puede ser realizada a través de Forbrain® ya que la persona al ir escuchando los pasos de la relajación, y experimentando su respiración logra una relajación profunda y placentera.

También se puede utilizar con la Técnica de Relajación de E. Jacques Dalcroze la cual brinda un método a tra-vés de tensión-relajación dentro de los contrastes y oposiciones. Según trastorno motor-perceptivo se podrá utilizar o no. El trabajo comienza provocando una brusca contracción de una parte del cuerpo sin que se contraiga otro grupo muscular. Seguidamente se pasa a la distensión como oposición al estado anterior de contracción. Se sigue una seriación que se puede ir acompañando con Forbrain® escuchando las indicaciones y se debe insistir en lograr una progresiva independencia de los músculos, ya que es una forma de autocontrol que exige concentración y atención interior. A continuación, según evolución se asocia el contraste relajación-tensión a estímulos visuales, auditivos y táctiles.

FIGURA 2.5 Paciente en posición acostada con reclinación de cabeza y control postural.

Las pautas de relajación se indican a través de Forbrain® y el paciente puede oír su respiración.

También podemos mencionar la Relajación Yoga, fortaleza en el reposo.

Estos ejercicios de relajación y otros pueden realizarse con Forbrain®.

Vamos a ejempliﬁcar una Relajación. Generalmente es conveniente iniciarla acostado/a, pero si la persona no desea podemos iniciarla sentado/a y conforme a su respuesta pasar a la posición de acostado en las sesiones siguientes. Debemos tener presente que realizar una relajación en una postura que la persona no se siente a gusto no alcanzará el objetivo.

B) Respiración

Volvemos a los 3 tiempos:

Inspiración: la persona permanece con la boca cerrada y aprende a respirar por la nariz.

El aire sale por boca lenta, suave, silenciosamente y durante largo tiempo, lo más largo posible.

De allí que realizar estos ejercicios con Forbrain® es muy valioso.

¿Cómo podemos practicar la Técnica de Respiración?

Podemos ayudar indicando la manera correcta y a través de la siguiente ejempliﬁcación de sesión:

El objetivo es incorporar la Técnica de Respiración correcta, lograr una respiración nasal funcional, desarrollar la respiración abdominal, preparando a la persona para los ejercicios de coordinación fonorespiratoria, mejora de la frecuencia, intensidad, prosodia, timbre de la voz, así también articulación, ﬂuencia verbal, lenguaje, atención y aprendizaje.

FIGURA 2.6 Paciente en postura de sentada trabaja respiración. Permanece en su silla de ruedas.

Paciente en postura de sentada trabaja Técnica de Respiración. Siente la espiración y coloca manos en abdomen y llevando labios hacia delate.

A continuación seguimos dando indicaciones a través de Forbrain®.

A continuación realizamos inspiración-espiración suavemente o con apoyo diafragmático y alternando inspiración-espiración entre 3 y 5 veces, según patología y objetivo.

VÍDEO 2.1 Niño en postura de acostado con apoyo postural y reclinación de cabeza

El terapeuta ubicado por detrás da las indicaciones a través de Forbrain® y establece vínculo corporal con el paciente.

Se realiza una pausa y volvemos a repetir, según respuesta.

Indicamos que ahora nos incorporamos lentamente, vigilando no marearnos, para pasar a la posición de sentados.

Podemos retirar Forbrain® y realizar los ejercicios de respiración en posición de sentado siguiendo la misma dinámica.

DETALLE SECUENCIA

En posición acostada:

▸ Inspirar suavemente evitando tensionar el cuello.

▸ Contener 1, 2, 3, 4…

Espirar lenta y controladamente como una ”f” (fff), o una patata en la boca, el soplo no debe ser tembloroso, sino parejo. Esto se consigue manteniendo una presión abdominal constante y pareja.

▸ Inspirar, contener y espirar en 1 tiempo y soltar lentamente en 1 tiempo.

▸ Inspirar, contener en 1 tiempo y espirar en 2 tiempos.

▸ Inspirar en 1 tiempo y soltar en 3 tiempos.

▸ A continuación invertir, es decir inspirar en 1, 2, 3 tiempos, contener y espirar en 1 tiempo lentamente.

▸ Con supervisión puede hacerse en más tiempos.

Pausa y repetir el proceso de 5 a 7 minutos.

En posición sentada: seguir dinámica anterior. Se pueden agregar movimientos suaves y lentos de cabeza y brazos.

Secuencia de variedad de ejercicios:

▸Tomo aire por la nariz en línea media, contengo… y suelto lentamente llevando la cabeza hacia la derecha. En ese punto vuelvo a tomar aire, contengo… y suelto lentamente llevando la cabeza a la línea media. Repito el mismo ejercicio llevando la cabeza hacia la izquierda.

▸Se puede realizar el mismo ejercicio inspirando y/o espirando en 2, 3, 4, 5… tiempos.

▸Tomo aire por la nariz, inﬂo el abdomen, contengo y reclino la cabeza sobre el hombro derecho al tiempo que voy soltando el aire.

▸Al llegar al hombro derecho tomo aire, contengo y suelto llevando la cabeza a línea media.

▸Repito el mismo procedimiento reclinando la cabeza sobre el hombro izquierdo.

C) Praxias

Praxias: implican constantemente aferencias propioceptivas. El analizador motor interviene en el análisis y síntesis de la actividad motora. Síntesis dada por el registro simultáneo de varias aferencias que dan lugar a la organización de estereotipos motores. Pueden llegar a ser muy complejos.
- Simples: corresponden a una actividad elemental. Alguna de ellas son vegetativas. Ej. deglución, respiración, etc.
- Complejas: incluyen procedimientos instrumentales (vestir, tijera).

▸Gnosias: se reﬁeren a una cantidad grande de aspectos correspondientes a la sensopercepción y algunas de ellas tienen carácter complejo, es decir abarcan también actividades motoras.

FIGURA 2.7 Paciente sentado en colchoneta con control postural sostiene un perrito en sus manos.

Ejercicio de estimulación de praxias orofaciales -imitativas.

Elaboración estereotipo sensoperceptivo: debe haber coincidencia en el tiempo, reiteración, reforzamiento y motivación. El reforzamiento puede ser sensorial o sensorio motor.

Sensorial: resultado de procesos de aprendizajes anteriores que perfeccionan el análisis. Ej: melodía.

Sensorio motor: alguna forma de actividad motora.

Las gnosias pueden ser:

Simples: auditivas, visuales, táctiles, gustativas, ol-fativas…
Complejas: visuoespaciales, táctiles complejas.

Teniendo presente el concepto de Sistema Funcional Complejo podemos entonces ahora comprender el rol de Forbrain® en la estimulación de las praxias, y cómo puede ayudar en las personas con comunicación oral y no oral.

¿Por qué? Porque teniendo presente el rol del oído como dinamizador cortical y su función vestibular podremos entender la importancia que tiene en la comunicación y expresión corporal, funcionalidad orofacial y ejecución de las praxias. Se convierte el oído en una fuente de entrada sensorial que ayuda a conocernos. Nos alimentamos de nuestra voz. Mejorando el trabajo vestibular mejora la organización de las gnosias, alimento de los movimientos musculares, favoreciendo así la organización de las praxias, paso previo en la constitución de los estereotipos.

VÍDEO 2.2 Paciente y terapeuta sentadas frente al espejo trabajan gnosias.

Ejercicio de formación de estereotipos desde la sensopercepción.

¿Cómo lo hacemos?

Antes que nada debemos tener claro que es importante establecer un contacto corporal adecuado para la realización de praxias.

FIGURA 2.8 Paciente sentada en colchoneta frente a un espejo señala tarjetas.

Ejercicio de estimulación de los analizadores del Lenguaje: analizador verbal (AV) y analizador cinestésico motor verbal (ACMV).

Tener nuestra visión puesta y reconocer que el uso del oído nos permite estimular la escucha y el trabajo vestibular. El trabajo vestibular permite trabajar la motricidad, equilibrio, coordinación motora. Eso es importante ya que debemos cambiar la visión de nuestra terapia, estamos diciendo que para mejorar los movimientos de cara y cuerpo debemos escuchar, pero esto no sólo se reﬁere a “que estemos atentos a la orden”, no, se reﬁere además al trabajo vestibular del oído.

D) Postura

Estos ejercicios pueden ser realizados en colchoneta, silla o de pie conforme patología y en complejidad creciente de los ejercicios.

Nos ubicaremos detrás de la persona o al lado buscando poder establecer un vínculo con el paciente y que éste sienta nuestra seguridad y guía. Debemos trabajar sobre ambos analizadores: ACMV (analizador cinestésico motor verbal) y AV (analizador verbal.

Se recomienda la realización de alguno de estos ejercicios preferentemente frente al espejo para que vea los movimientos. Lo citado fomentará la emisión vocal y precisión articulatoria y estimulará gnosias y praxias.

Es decir, la escucha (analizador verbal) y las aferencias propioceptivas (analizador cinestésico motor verbal) para reforzar el trabajo de la funcionalidad orofacial y estimular el lenguaje.

FIGURA 2.9 Paciente y terapeuta sentados frente a frente interactúan.

Ejercicio de estimulación de praxias a la orden verbal favoreciendo la retroalimentación auditiva.

Para la imitación nos valdremos de recursos sensoriales como facilitadores o reforzadores de integración sensorial según la situación. Si observamos que no comprende, o intenta y no puede, lo guiaremos. Todo debe ser realizado con Forbrain® atendiendo al detalle arriba explicado.

D) Emisión en el baile

La contemplación del movimiento del cuerpo en interrelación con la respiración en el baile en los problemas de voz junto a Forbrain® es maravillosa.

¿Por qué?, porque nuclea la voz con el oído y el cuerpo. Esa voz necesita de la relajación y libertad del cuerpo para transmitir y, a su vez, es necesario para coordinar la respiración con la fonación.

Una tensión corporal nos lleva a una respiración costal superior, a una elevación de laringe y tensión cordal.

Por lo tanto, a través de Forbrain® podemos estimular el trabajo vestibular, regular el área emocional y mejorar nuestra voz.

¿Cómo podemos hacerlo?

Puede ser realizado en postura de acostado/a, sentado/a o de pie, teniendo presente la patología de la persona.

Nos podemos valer de música clásica, Mozart, Vivaldi, Bach, Tchaikovsky, Schubert… Es importante escuchar la música y guiarle para que según la música movilice su cuerpo. Observar que siente con la música, que expresa con sus brazos, piernas y acompañar inicialmente con el fonema /M/. El terapeuta se acerca y guía con la melodía, también invitas a que exprese lo que siente.

Diferentes melodías: Mo, mó, mo.mo,mo,mo, mo,mo,moooooo.

Ejemplo: /M/,/M/ (elevando brazos o bajando y marcando ritmo conforme diﬁcultad), Mommmmm, Mammmmm (mantener brazos abiertos).

Diferentes melodías: Mo, mó, mo.mo,mo,mo, mo,mo,moooooo. Se puede combinar con otras vocales.

También vocales escalonadas.

Combinar vocales transmitiendo emociones.

Asociar: señalar y elevar brazo hacia arriba con el agudo y hacia abajo con el grave.

Ejemplo: a, á, a, a,a ↑

O,o,o,o,o ↓

Señalar y elevar brazo hacia arriba con el agudo y hacia abajo con el grave.

Al emitir los fonemas cogemos su mano en nuestra cara para que sienta el fonema y la mano del terapeuta en la cara del paciente.

Teniendo presente la interrelación gnosias-lenguaje podemos ver como al trabajar con Forbrain® estimulamos los analizadores cinestésico motor verbal y analizador verbal.

VÍDEO 2.3 Pacientes sentadas con control postural cantan e interpretan un esquema de sílabas.

Ejercicio de canto de melodías en interrelación con movimientos corporales, combinación de sílabas y agudos-agraves.

Esto es porque acompañamos la melodía con el movimiento del cuerpo y vamos cantando las melodías que sentimos, o bien indicamos al inicio de la canción y luego con nuestro movimiento corporal y guía, recordamos la consigna dada.

Conforme se trate de un trastorno a predominio hipotónico, hipertónico, atáxico… se pasará a otro fonema según evolución. Según va mejorando su emisión y ﬂuencia estimulamos su bucle audiofonatorio y podremos incorporar otros fonemas donde deseemos trabajar, así como también la ﬂuencia o prosodia.

En otra ocasión escribimos en el espejo la sílaba que continúa.

En este punto debemos tener presente que es una intervención integral pero en este caso el objetivo es el trabajo vestibular a través del baile, buscando una relajación corporal para una respiración óptima y también canalizar emociones y que la voz sea un vehículo óptimo de comunicación. De esta manera podremos desarrollar una técnica respiratoria correcta para una técnica vocal adecuada.

FIGURA 2.10 Paciente y terapeuta sentados con control postural cantan.

Ejercicio de canto de melodías para trabajar ﬂuencia y prosodia.

3º ARTICULACIÓN

Para comprender los ejercicios que a continuación se detallan vamos primero a recordar la interrelación de las gnosias en el lenguaje y cómo se va desarrollando el mismo. De esta manera veremos una vez más reﬂejado el funcionamiento del Sistema Funcional Complejo y la relación de Forbrain® como entrada sensorial para optimizar nuestro tratamiento:

▸ Interrelación gnosias y lenguaje: en el niño hay un predominio del primer sistema de señales (sensopercepción) pero paulatinamente se va produciendo el pasaje al predominio del lenguaje. El lenguaje es un reforzador de características positivas o inhibitorias que instrumentan la labor de análisis-sintesis del analizador al que corresponde la gnosia. El lenguaje es un vehículo para la adquisición del aprendizaje pedagógico.

▸ Estereotipos fonemáticos: los estereotipos del juego vocal están dado por las aferencias propioceptivas de todos los músculos que intervienen, táctiles, piel, mucosas, vibratorias y sobre todo las auditivas. Los estímulos auditivos, por tanto, actúan como reforzadores del juego vocal. El resultado es que en los meses subsiguientes a la iniciación de este proceso el niño refuerza las emisiones que coinciden con los estímulos auditivos que constantemente recibe; por eso se llaman estereotipo fonemáticos.

▸ Estereotipos motores verbales: son la emisión de las palabras como resultado de la síntesis de estereotipos fonemáticos en una unidad superior.

De esta manera podemos ver como Forbrain® se convierte en una excelente herramienta para trabajar la funcionalidad orofacial, organización de gnosias-praxias y lenguaje-aprendizaje.

FIGURA 2.11 Paciente sentado con control postural lee un abecedario.

Lectura de abecedario y formación de estereotipos motores verbales.

¿Cómo podemos hacerlo?

Trabajar la articulación en pacientes con trastornos motores y perceptivos es altamente satisfactorio. Es notable la diferencia al trabajar este punto con Forbrain® y sin Forbrain®. Podemos observar y sentir como cambia su respiración, como aumenta su capacidad abdominal y junto a la emisión del fonema /M/, por ejemplo, acompañar el movimiento de los labios.

Se puede observar que con Forbrain®, además de cambios en la voz, nos encontramos con cambios en la funcionalidad orofacial al enriquecer las aferencias propioceptivas dada la estimulación vestibular desde el oído, por lo que cambia la facie, generando comunicación paraverbal.

¿Cómo lo hacemos?

Antes de indicar diferentes ejercicios es importante aclarar que Forbrain® puede ser utilizado por personas no verbales.

Es decir, ¿un niño/a que no habla puede usar Forbrain®? Pero ¿si no habla?

Sí se puede, por dos motivos:

Primero, porque el terapeuta hablará y el paciente escuchará, lo que posibilitará que el oído del paciente tome frecuencias que antes no tomaba. Tener presente que el oído reproduce lo que escucha y si esa persona no escucha, su oído no conoce y no reconoce esas frecuencias con la consiguiente consecuencia y pobreza ya sea a nivel vestibular, lingüístico y/o cortical. Nosotros podemos ayudar a esa persona desde nuestra voz, que su oído conozca esas frecuencias, lo que estimulará desde el área aferente las gnosias, estimulando la formación de praxias y favoreciendo la constitución de estereotipos verbales y paraverbales.

En segundo lugar, porque he comprobado que esta herramienta favorece el desarrollo del habla y el lenguaje. También he observado en casos que la afectación práxica y del habla sea severa es notoria la mejora en su comunicación paraverbal, en sus moldes vocálicos, fonemáticos, expresión no verbal, cambio de facie, el paciente se comunica con una comunicación gestual más rica, habla en silencio.

¿Cómo puede hacerse?

En posición de sentado o decúbito superior. Lo importante es que es necesario en todo momento estimular los 2 analizadores del lenguaje, es decir ACMV (analizador cinestésico motor verbal) y AV (analizador verbal). Es importante que al paciente le llegue el sonido desde el oído y desde la información propioceptiva.

Nos ubicaremos detrás del paciente, al lado o enfrente. Le colocaremos Forbrain® y buscaremos que al emitir el sonido lo sienta en su cara, cuello, cuerpo, según sea el sonido, y que también lo sienta en nosotros. Por ello es importante nuestra ubicación, que permita el vínculo corporal.

Podemos iniciar a continuación la técnica de la respiración con la emisión del fonema /M/ y paulatinamente según respuesta incorporar vocales.

Al emitir el fonema /M/, por ejemplo, colocaremos una mano del paciente en la cara del terapeuta y la mano del terapeuta en la cara del paciente.

Pasos: indicamos tomo aire por la nariz y ponemos la boca como si tuviéramos una patata, emitimos /M/, al tiempo que hacemos sentir como vibran las mejillas en su cara y en la nuestra.

Luego seguimos los mismos pasos con las siguientes combinaciones. Es importante que al emitir las vocales sienta como cambia la apertura de boca:

MAM, MOM, MUM, MEM, MIM

MA…MO…MU…ME…MI…

AM…OM…UM…EM…IM…

Este esquema se puede reproducir con otros fonemas y combinaciones variadas conforme objetivos a trabajar. Ejemplo: /LA/, /POM/, /PAL/, /TI/…

FIGURA 2.12 Paciente en postura de sentada trabaja respiración.

Paciente en postura de sentada trabaja Técnica de Respiración. siente la espiración y emite el fonema /M/, llevando los labios hacia adelante sintiendo aferencias propioceptivas en su cara.

Otros ejercicios a realizar con iguales pautas:

▸ Sonidos onomatopéyicos.

▸ Sonidos acompañados de gestos y señales comunicativas.

▸ Emitir sonidos o fonemas con Forbrain® acompañados de jugar con el globo y sintiendo espuma o crema en el globo.

▸ Canto espontáneo: se pone música de fondo y con Forbrain® se indica al paciente que escuche la música y que cante lo que siente.

▸ Marcar melodías y que repita: escuchando previamente una melodía a continuación el terapeuta le indica por ejemplo: /Pa/, /Pá/, /Pa/. /PaPaPa…

▸ Incorporar a la melodía movimientos de brazos, manos o piernas, con algún pañuelo u otro elemento que invite a sentir y comunicar con el cuerpo. Se puede hacer sentir una esencia.

▸ Presentar letras y sílabas que debe cantar con Forbrain® siguiendo una melodía determinada.

▸ Sorprender el canto escribiendo melodías en espejo opizarra.

▸ Abecedario fonético con Forbrain®.

▸ Repetición de sílabas, palabras y frases.

VÍDEO 2.4 Paciente sentada frente a un espejo con vocales.

Ejercicio de aprendizaje de vocales acompañado de melodías y aplicando análisis-síntesis.

▸ Cantar oraciones con Forbrain®…

Estos ejercicios se pueden realizar con música clásica de fondo de Mozart, Vivaldi, Bach, Tchaikovsky, Schu-bert… así como con canciones infantiles.

4º LENGUAJE EXPRESIVO-COMPRENSIVO

Bajo el mismo concepto arriba explicado se realiza igual procedimiento para estimular y organizar el área de lenguaje expresivo-comprensivo.

Para ello podemos reforzar los puntos anteriormente trabajados y en esta ocasión centrándonos en el lenguaje expresivo y comprensivo, área sobre la que hemos estado trabajando al estimular el trabajo de los analizadores cinestésico motor verbal y analizador verbal.

Ejercicios a realizar:

Se puede poner música clásica de fondo e iniciar sintiendo la música y con Forbrain® cantar la melodía según lo que la persona sienta. De esa manera estimulamos el sentir, la comunicación con su cuerpo y la funcionalidad orofacial.

Podemos dibujar letras en el espejo y al tiempo que las nombra o canta observarse en el espejo, analizar el movimiento de su cara, lengua, labios, mejillas, cuerpo e intentar mejorar la emisión del fonema. Podemos colocar su mano en nuestro rostro y que lo sienta, lo que también ayudará.

También de esta manera estimularemos la organización y huella correcta del fonema. Debemos tener presente que al emitir mal el fonema también lo escucha mal, por lo que el oído lo tomará erróneamente con el consiguiente riesgo de trasladarlo mal a la lectura y/o grafía.

Ejercicios a realizar siguiendo el procedimiento detallado:

▸ Asociar letras con palabras y emitirlas o ejecutar un sonido representativo.

▸ Nombrar palabras que empiecen con la letra indicada.

▸ Repetir una lista de palabras, frases y oraciones.

▸ Colocar diferentes objetos o tarjetas y nombrarlos.

▸ Al ejercicio anterior incorporar la letra y deberá nombrar ambas cosas.

▸ Incorporar velocidad.

FIGURA 2.13 Paciente sentada con control postural en alfombra que brinda estimulación sensorial coge diferentes alimentos.

Ejercicio para estimular lenguaje expresivo-comprensivo a través de la asociación verbal y coordinación viso-motora.

▸ Escuchar una orden, repetirla y ejecutarla. A continuación explicar lo que acaba de realizar.

▸ Realizar una orden erróneamente y explicar donde está el error.

FIGURA 2.14 Paciente sentado en colchoneta escribe números en una pizarra.

Ejercicio de trabajo vestibular a través de la escritura y emisión simultánea de números.

▸ Incorporar al objeto y/o animal un número, sonido o gesto representativo.

▸ Juego de mímica.

▸ Cantar oraciones.

▸ Incorporar prosodia, interrogantes, exclamaciones…

▸ Realizar ejercicios vinculados a la orientación témporoespacial.

▸ Enseñar a marcar ritmos para dosiﬁcar el aire y mejorar la precisión articulatoria en frases y oraciones.

FIGURA 2.15 Paciente sentado en colchoneta frente a un espejo sujeta elementos en sus manos.

Ejercicio de relato de una historia con elementos representativos favoreciendo la coherencia y articulación

▸ Refranes, moralejas, rimas.

▸ Cuentos, historias donde se ha de incorporar la precisión articulatoria.

▸ Uso de Forbrain® en el Sistema Aumentativo de Comunicación (apartado Sistema Alternativo de Comunicación).

Es útil resaltar la importancia que tiene unir las vías sensoperceptivas y auditivas. Debemos tener presente que el lenguaje se apoya en aferencias propioceptivas y auditivas por lo que se han de fusionar para crear alianza y hacerlo funcional. Es importante sentir el lenguaje.

5º FORBRAIN® EN EL SISTEMA AUMENTATIVO DE COMUNICACIÓN

¿Cómo se implementa?

1º PASO: Presentación

Luego podemos realizar diferentes ejercicios, cuyo objetivo es la funcionalidad del pictograma, es decir, debemos evitar la ejecución mecánica. Para ello en todo momento se debe acompañar el pictograma por la palabra hablada y la señal gesto. Es decir, que en todo momento esté presente la comunicación.

También es importante el uso de Forbrain® no sólo para que el paciente responda, si no también fomentar que el paciente pida, señale, que se comunique, pero no sólo con el pictograma, si no también con el gesto e intentar la emisión de la palabra.

A tal ﬁn y teniendo presente la interrelación gnosias-lenguaje, Forbrain® ayuda en el aprendizaje del SAC.

2º PASO: Representación del uso

Ej: “Yo quiero comer”. Con Forbrain® colocado se repite y se ejecuta el pictograma.

En caso que el paciente no hable, es el guía quien realiza la emisión. No es un impedimento para su utilización. Al contrario, el uso de Forbrain® favorece la comunicación verbal y enriquece los movimientos de cara y expresiones vocálicas y fonemáticas.

Enseñar el sistema de comunicación valiéndonos de Forbrain®. Su asimilación es más rápida.

3º PASO: Reversibilidad en el uso del pictograma. Hacerlo funcional

▸ Preguntas:

GUÍA_ ¿Dónde está el niño que come? Preguntamos y que escuche su pregunta. Estaremos estimulando la retroalimentación.

▸ Favorecer la comprensión y reversibilidad de pensamiento:

GUÍA_ Si quieres comer ¿que tarjeta coges? Tócala

FIGURA 2.16 Paciente sentado en la colchoneta con una pizarra que contiene pictogramas.

Ejercicio de aprendizaje funcional del Sistema Aumentativo de Comunicación.

Luego repetimos: COMER, yo quiero comer. Lo representamos y mencionamos en voz alta. Nuevamente estaremos interviniendo en el área de gnosias (aferencias propioceptivas), favoreciendo la ejecución de praxias y expresión oral.

4º PASO: Alianza voz-cuerpo-oído

▸ Ahora incorporamos el movimiento

¿Cómo lo hacemos?

En un tablero colocaremos diferentes pictogramas (la cantidad depende de las características y la evolución del paciente). El terapeuta debe comunicar con su cuerpo lo que desea y luego el paciente debe señalar o coger ese pictograma. A continuación intentaremos mencionarlo en voz alta, acompañándolo del gesto y con el pictograma en la mano.

▸ También se lo puede complejizar llevando la tarjeta a otro tablero designado en otro lugar. Es importante el uso de Forbrain® en el movimiento para consolidar los conocimientos.

6º FORBRAIN® EN LA TECNOLOGÍA

Conclusión: Forbrain® posibilita que el aprendizaje sea duradero, ya que crea una alianza voz-oído-cuerpo, facilitando el uso del Sistema Aumentativo de Comunicación e incorporándolo en la vida diaria.

Lo importante es que sea funcional, no caer en un ejercicio mecánico de coger un pictograma y un trozo de galleta sin asegurarnos que ha comprendido lo que representa ese pictograma.

La retroalimentación auditiva que permite Forbrain® posibilita una comprensión e interiorización de la situación. No obstante, se debe instrumentar poco a poco, ya que genera sensibilidad y que la persona tolere Forbrain® es un punto a favor muy importante y nos abre una fantástica puerta para una implementación funcional del sistema de comunicación.

7º CONCLUSIÓN

Como se indica arriba, estos y muchos más ejercicios pueden ser realizados con Forbrain® con resultados satisfactorios.

Siempre es conveniente que la persona acepte el uso de Forbrain® por lo que es conveniente usarlo gradualmente y, según el objetivo de la sesión, se utilizará en la relajación, respiración, emisión o lenguaje.

También puede ayudar que tanto el terapeuta como el paciente tengan Forbrain® ya que se identiﬁcan y pueden vivenciar lo que el paciente puede estar sintiendo.

También es importante explicar primero la secuencia del ejercicio, reproducirlo, asegurarse que lo ha comprendido y luego realizarlo con Forbrain®. Esta retroalimentación nos posibilita la interiorización de la información que deseamos que almacene y formación de la huella, favoreciendo la comprensión verbal, el aprendizaje y la expresión oral.

CAPITULO 3

Trastornos de la voz

INTRODUCCIÓN

Ahora vamos a hacer referencia a la Logopedia y a su rol en la Fonación. La Fonación es la parte de la ﬁsiología humana que estudia la emisión de la voz y aquello relacionado con la misma. No existen órganos en el cuerpo humano cuya función especíﬁca sea la fonación. Es un tema que signiﬁca mucho a nivel personal y profesional, ya que trabajar con profesionales de la voz fue lo que me motivó para estudiar la carrera de Fonoaudiología. Los años me llevaron a especializarme en Rehabilitación Neurológica, no obstante, me encontré que en este área también podía volcar mis conocimientos en la recuperación y rehabilitación de Trastornos de la Voz. También pude comprobar lo que se puede alcanzar a través del uso de Forbrain®. Para ello vamos a recordar principios y relacionar la voz con el concepto de Sistema Funcional Complejo (Dr. Luria).

Empezaremos recordando que no tenemos órgano alguno cuya ﬁnalidad fundamental sea el lenguaje. Por ejemplo, Elier Gómez habla de la voz y la considera desde el aspecto ﬁsiológico “el movimiento vibratorio de las cuerdas vocales producido por la columna aérea ascendente que transformado en ruido o sonido se amplía en las cavidades de resonancia.” A eso, agregaríamos la acción del mecanismo auditivo/postural y, a su vez, todo esto dentro de un contexto endocrinológico y de comando cerebral.

También la voz incluye aspectos psicológicos ya que es “la expresión de la personalidad psicofísica, es el espejo de la personalidad, un transmisor de las emisiones y estados de ánimo” (Arnold E. Aronson 1980); entendiéndose que la personalidad encuadra aquellos comportamientos que distinguen a un individuo de otro. En cuanto a la voz se evidencia, por el lugar de importancia que le concede, que se maniﬁesta en cómo la usa, cómo la cuida, qué medidas toma cuando dicha voz se altera o modiﬁca; en el interés en la adquisición de una técnica para adaptarla a los requerimientos según las diferentes situaciones en que se la utiliza. Es así como se va consolidando en el individuo lo que Morton Cooper denomina “Imagen Vocal” a la que deﬁne como “la voz que al individuo le agrada o desagrada, con la cual se identiﬁca o no se quiere identiﬁcar” y se forma según la cultura, el entorno social y los medios de comunicación en masa, que crean estereotipos vocales que no son siempre los más adecuados a sus características individuales y esto muchas veces es causa de aparición y persistencia de alteraciones vocales.

Desde la perspectiva neuropsicolingüística, consideramos a la VOZ como un Sistema Funcional Complejo por lo cual haremos mención a la definición de Luria: “actividad compleja que se ejecuta mediante el trabajo conjunto de todo un sistema de órganos, cada uno de los cuales entra en ese sistema funcional. El sistema funcional entraña en si un todo dinámico y complejo en el que el constante (invariante) objetivo final, se realiza mediante el sistema inconstante (variante) de sus partes componentes.

2 LA VOZ COMO SISTEMA FUNCIONAL COMPLEJO

A continuación se detalla un esquema explicativo entendiendo la Voz como un Sistema Funcional Complejo y la importancia de la estimulación neurosensorial en la fonación:

FIGURA 3.1 Primera Unidad Funcional

Fuente: Walter L. Arias Gallegos. Teoría de las Unidades Funcionales de Luria

FIGURA 3.2 Segunda Unidad Funcional

Fuente: Walter L. Arias Gallegos. Teoría de las Unidades Funcionales de Luria.

FIGURA 3.3 Tercera Unidad Funcional

Fuente: Walter L. Arias Gallegos. Teoría de las Unidades Funcionales de Luria.

Como se puede evidenciar, para poder realizar y sincronizar todo lo anteriormente explicado es necesario la compleja actividad del sistema nervioso, tanto voluntario como involuntario, periférico y central.

El funcionamiento del mecanismo mayor productor de la voz aparece así como una pseudofunción, es decir, sobreimpuesta porque es una asociación de funciones, hace intervenir los más diversos mecanismos, que independientemente tienen sus propias funciones y por asociaciones complejas dan lugar a la constitución del mismo. Este mecanismo se establece entonces sobre estructuras que tienen otras funciones ontogenéticas y filogenéticas.

Esto nos lleva a comprender todo lo que involucra la emisión de la voz. Por lo tanto la intervención en un problema de VOZ ha de ser integral y nuevamente comprender todo lo que engloba la alianza voz-cuerpo-oído.

Esa alianza la debe sentir la persona, ayudar a que tomen conciencia y sientan cómo se encuentra su cuerpo, escucharse, sentirse y observar qué puede estar repercutiendo en su voz.

Hay muchos factores, pero según lo arriba explicado, aún sobre causas orgánicas podemos ayudar a relajar el cuerpo, a comunicar con su cuerpo y a escuchar.

Debemos recordar que la función del oído no se limita a “escuchar”. También debemos hablar de las funciones de “dinamización cortical” y función “vestibular”.

Por lo tanto, cuando trabajamos con Forbrain® estamos trabajando sobre el bucle audiofonatorio.

3 BUCLE AUDIOFONATORIO

¿Qué signiﬁca el bucle audiofonatorio?

Signiﬁca que a través de Forbrain® escuchamos nuestra propia voz, permite conocernos. Debemos tener presente que la voz que los demás escuchan de nosotros es a través de vía aérea y que en realidad no es nuestra VOZ. A través de Forbrain® lo hacemos vía ósea, es decir, escuchamos a través de nuestro propio cuerpo. Podemos así escuchar nuestra verdadera voz.

Hemos de tener conocimiento que nuestro sistema auditivo procesa frecuencias a nivel vestibular, lingüístico y cortical. Conforme procese esas frecuencias serán nuestras respuestas y acciones en cada una de esas áreas.

Por lo tanto, nuestra VOZ va a reproducir lo que el oído escucha, y eso inﬂuye en nuestra voz. Esto es válido en niños y adultos, sea cual sea la diﬁcultad que presente, es decir que puede sucederle a una persona que sufre disfonías frecuentes por mal uso de las cuerdas vocales, o a una persona con nódulos por problemas orgánicos y también a un niño con parálisis cerebral.

Esas personas por diferentes causas tienen una afectación en su voz, y esa voz es la que su oído toma. El oído debe ser reeducado, estimulado para que tome otras frecuencias, de esa manera podrá reproducir otras frecuencias, matices y cambios en la voz.

A través de Forbrain® podemos trabajar sobre su dinamización cortical, 1ª Unidad Funcional, mejorando su tono cortical, preparando a la persona para iniciar la sesión a través de la apertura de sus canales sensoriales. También a través de Forbrain® estamos estimulando el trabajo vestibular y es muy importante, porque ya hemos podido ver cómo el mecanismo postural y endocrino intervienen en el funcionamiento de nuestros órganos, músculos y articulaciones, y determinarán nuestra voz. Y por último, a través de Forbrain® trabajamos la escucha (2ª Unidad Funcional).

Forbrain® retroalimenta nuestra voz y si recordamos la conexión de oído derecho con hemisferio izquierdo podremos comprender mejor la estimulación sobre el área del lenguaje.

Forbrain® nos permite ser conscientes de nuestra voz, nos ayuda a conocer, realizar correcciones, mejorar la prosodia, entonación, ser conscientes del mal manejo de la voz, de nuestra respiración, frecuencia e intensidad de voz, es decir, nos escuchamos para mejorar (3ª Unidad Funcional).

4. EJERCICOS A REALIZAR CON FORBRAIN®

Vamos a conocer algunos ejercicios a realizar con Forbrain® para trabajar sobre la voz:

1º SALUDO

Es importante este primer contacto ya que nos da información de cómo se encuentra. Su voz puede informarnos de si hay patología orgánica, neurológica, estructural o funcional, pero también nos da información de su sentir corporal, cómo se sitúa en su entorno, cómo se comunica con su cuerpo y según ello qué hace con su voz, ¿la eleva?, ¿se entrecorta?, ¿tensiona?, y también si su mensaje verbal es coherente con lo que refleja su voz. También nos informa cómo se encuentra emocionalmente.

Según la situación podemos apelar a Forbrain® para iniciar el saludo sin él y a lo largo de la conversación nos colocamos Forbrain® y podemos observar qué sucede.

En ocasiones inicia hablando con una baja intensidad, disprosodia y con la dinamización cortical que proporciona su voz, va mejorando en esas característica. Esto sucede en afecciones de voz con algún factor emocional o personas con un bajo tono muscular.

Son ejempliﬁcaciones que nos hacen ver puntos a analizar y a tener presente que podemos iniciar la terapia con Forbrain®.

¿Cómo lo hacemos?

Puede ser de diferentes maneras. Según la situación nos colocaremos Forbrain® cada uno o sólo el paciente. Analizaremos algunas opciones:

▸Música clásica de fondo, Mozart, Vivaldi, Bach, Tchai-kovsky, Schubert… Profesional y paciente sentados en una silla se saludan con alegría y dialogan. Lo invitamos a que nos cuente cómo se encuentra, situaciones vividas. En caso que observemos que calla, no desea hablar o por diversas causas no es capaz de hacerlo, lo podemos guiar con preguntas para facilitar el diálogo, así también nosotros podemos contar una experiencia. A través de esta situación debemos ser capaces de tomar y escuchar no sólo el mensaje que transmite, si no también lo que expresa y comunica su cuerpo, sus emociones, su VOZ.

▸Otra opción es la postura de sentados y colocarnos una P (pregunta) y una R (respuesta) y por turnos plantearnos de hacernos preguntas. Es una manera más divertida y natural de invitar al diálogo. También puede realizarse de pie o en una colchoneta.

▸En otra ocasión podemos dialogar de pie, con música de fondo invitando al movimiento, a la naturalidad, y estimulando el trabajo vestibular, la comunicación con el cuerpo. Ante esta situación nuevamente podemos percibir todo el contexto situacional, es decir el mensaje que transmite y lo que comunican sus movimientos, rostro, timbre, frecuencia e intensidad de su voz.

▸En caso de niños más pequeños podemos estar en una colchoneta y nosotros ubicarnos detrás, hacer preguntas mientras ellos escuchan nuestra voz. A través de Forbrain® estaremos estimulando sus gnosias, praxias, moldes vocales, sonido y voz. Este ejercicio puede ser realizado por pacientes orales o no orales, ya que también fomentamos la respuesta a través de movimientos práxicos y moldes vocales.

▸También podemos saludarnos y realizar con Forbrain® un pequeño baile de música clásica apelando también al uso de esencias, marcando ritmo invitando a la relajación, estimulación vestibular y a continuación el diálogo. Opción a realizar en caso que la persona como primer paso no dialogue y observemos un tono cortical no óptimo para la terapia.

He de remarcar que en ocasiones me valgo del uso de Forbrain® e interrelaciono el diálogo con una primera parte de intervención en la realización de masajes corporales.

¿Cómo se realiza?

Puede ser realizado en posición de sentado, de pie, en una colchoneta… en posturas variadas. Por ejemplo, el terapeuta ubicado detrás y mirándonos en espejo, o bien frente a frente iniciamos el diálogo y paulatinamente acerco una esencia y a lo largo del diálogo vamos cambiando de posición conforme respuesta e iniciando la realización de masajes.

La respuesta a los masajes es más placentera, ya que favorece la dinamización cortical y la apertura de canales sensoriales, y disminuye el miedo y la tensión. Se observan buenos resultados en niños con temor a los masajes.

FIGURA 3.4 Postura sentada en camilla.

El cuerpo es un vehículo de comunicación, permite establecer vínculo con el terapeuta.

2º TRABAJO CUERPO-VOZ-OÍDO

En los pacientes con trastornos de voz, teniendo presente todo lo que la VOZ encierra, es conveniente que la intervención sea integral y funcional ¿qué deseo decir con ello?

Como decíamos al inicio de este trastorno se trabaja mucho sobre el cuerpo y debemos pedir permiso para poder intervenir, debemos establecer vínculo, es imprescindible.

Muchos de estos pacientes deben trabajar respiración, coordinación fonorespiratoria, técnica vocal y, sobre todo, atender al área vestibular, a lo que su cuerpo comunica, reﬂeja. Debemos recordar que el cuerpo es un vehículo de comunicación, a través de él la persona se comunica y su postura y sus movimientos nos habla más que su voz. Así también sucede con la voz. Nos está comunicando mucho más que la emisión de vocales y fonemas, ya que puede ser precisa, pero la emisión de su voz, timbre, intensidad, entonación, nos está comunicando algo muy diferente. Por ello nuestro contacto con su cuerpo es prácticamente durante toda la sesión y cada día que acude.

¿Qué propongo?

Alternar el uso de Forbrain® en el saludo, en la intervención en la relajación, la respiración, el baile, la emisión vocal muda, cuchicheada y sonora. También en la intervención del habla y lenguaje.

Como podéis observar se acaban de detallar los pasos que seguiremos y que acompañan mi tratamiento con Forbrain®.

Como venimos mencionando es importante la apertura de los canales sensoriales.

¿Cómo podemos hacerlo?

Seguiremos con Forbrain® el siguiente orden, no obstante, también está sujeto a la sintomatología y evolución de la persona.

1) Serie áfona (sin sonido vocal).

2) Serie semiáfona (moldes vocálicos-voz cuchicheada).

3) Serie sonora (con voz).

A) Relajación

Al intervenir en la voz y teniendo presente el concepto de Sistema Funcional veremos que es imprescindible empezar una terapia vocal desde la relajación, permitiendo una apertura de los canales sensoriales que permitan normalizar el tono.

La persona debe estar en un tono cortical óptimo ya que para realizar ejercicios de voz debemos trabajar previamente sobre su respiración y coordinación fono-respiratoria y para ello se debe evitar un estado marcado de tensión.

Son variadas las relajaciones que se pueden realizar y sujetas a la línea del profesional y objetivos del paciente. Podemos citar el método Schultz en postura de sentada pasiva, acostado en posición decúbito-dorsal y en postura de cochero.

También se puede utilizar con la Técnica de Relajación de E. Jacques Dalcroze la cual brinda un método a través de tensión-relajación dentro de los contrastes y oposiciones. El trabajo comienza provocando una brusca contracción de una parte del cuerpo sin que se contraiga otro grupo muscular. Seguidamente se pasa a la distensión como oposición al estado anterior de contracción. Se sigue una seriación que se puede ir acompañando con Forbrain® escuchando las indicaciones y se debe insistir en lograr una progresiva independencia de los múscuulos, ya que es una forma de autocontrol que exige concentración y atención interior. A continuación, según evolución, se asocia el contraste relajación-tensión a estímulos visuales, auditivos y táctiles.

También podemos mencionar la relajación yoga, fortaleza en el reposo.

Estos ejercicios de relajación y otros pueden realizarse con Forbrain®.

Vamos a ejempliﬁcar una relajación. Generalmente es conveniente iniciarla acostado, pero si la persona no desea podemos iniciarla sentado y conforme respuesta pasar a la posición de acostado en las sesiones siguientes. Debemos tener presente que realizar una relajación en una postura que la persona no se siente a gusto no alcanzará el objetivo.

Si se realiza de pie, por ejemplo en adultos, puede darse con pautas enseñadas de relajación y que el terapeuta indica. El paciente puede repetir y escucharse con Forbrain®.

En esta situación nos valdremos del uso de Forbrain® como dinamizador cortical. Nos ayudará en la alianza voz-cuerpo-oído.

Como ya explicamos, para iniciar cada terapia y establecer vínculo es importante un conocimiento real de nuestro cuerpo. Todo conocimiento pasa por nuestro cuerpo. La persona debe estar relajada, conocer y sentir cada parte de su cuerpo.

Procurar que la persona se encuentre cómoda e indicar que para empezar la intervención iniciaremos con una relajación que iremos guiando y necesitaremos de su conﬁanza y escucha. Para ello es conveniente que se encuentre tumbado/a en una camilla o colchoneta. Si la persona se desplaza en silla de ruedas puede iniciar la relajación en la misma silla.

FIGURA 3.5 Paciente en posición de acostada con reclinación de cabeza y control postural.

Las pautas de relajación se indican a través de Forbrain® y el paciente puede oír su respiración.

Continuamos relajando cada parte del cuerpo y controlando la respiración siguiendo la relajación elegida y paulatinamente vamos guiando al paciente a la Técnica de la Respiración.

B) Respiración

La respiración es función fundamental para nuestra vida orgánica y material.

La fonación es función fundamental para nuestra vida social y mental.

Las dos se asocian inseparablemente para la función universal de la intercomunicación humana mediante la palabra y el lenguaje. Debemos tener presente que debemos trabajar sobre estas dos funciones: respiración y fonación que tienen una importancia primordial en nuestra vida. La primera está presente en todo momento, es vital, y la segunda, durante varias horas al día.

En la terapia, al trabajar en la técnica de educación respiratoria, es conveniente marcarla en 3 pasos, a través de los cuales somos más conscientes de sentir el aire en nuestro cuerpo y de cómo lo dosificamos. El uso de Forbrain® es muy valioso, permite a la persona sentir su aire. A lo largo de los ejercicios se puede ver cómo se marcan los tiempos respiratorios y la respiración se vuelve serena.

Volvemos a los 3 tiempos:

Inspiración: la persona permanece con la boca cerrada y aprende a respirar por la nariz.

Pausa: se da la indicación de tomar aire por la nariz, retenerlo mientras el terapeuta va contando en voz alta: 1, 2, 3, 4, 5, 6… el paciente al escuchar la palabra “seis” inicia la espiración.

Espiración: la espiración debe realizarse por la boca, ¿por qué a través de ella? Porque de esa manera se hará más consciente de cómo dosiﬁca el aire. Es importante indicar que al espirar los labios deben alargarse como si quisiéramos soplar muy suavemente la llama de una vela sin apagarla y sin hacerla vacilar.

FIGURA 3.6 Paciente en postura de sentada trabaja la respiración. Permanece en su silla de ruedas.

Paciente en postura de sentada trabaja Técnica de Respiración. Siente la espiración y coloca manos sobre el abdomen y llevando labios hacia delante.

El aire sale de la boca lenta, suave, silenciosamente y durante largo tiempo, lo más largo posible. De allí que realizar estos ejercicios con Forbrain® es muy valioso.

¿Cómo podemos practicar la técnica de respiración?

Podemos ayudar indicando la manera correcta y a través de la siguiente ejempliﬁcación de sesión:

VÍDEO 3.1 Paciente en postura de sentada trabaja la respiración.

Paciente en postura de sentada trabaja Técnica de Respiración. Siente la espiración y sigue indicaciones.

El objetivo es incorporar la técnica de respiración correcta, lograr una respiración nasal funcional y desarrollar cincha abdominal preparando a la persona para una coordinación fonorespiratoria óptima que permita la fonación sin dañar sus cuerdas vocales.

Forbrain® ayuda a que de esta manera el paciente tome contacto con su cuerpo, lo sienta, sienta su respiración. En el momento de soltar el aire el terapeuta hace una suave presión en el abdomen para que sienta la espiración y de esa manera indicamos la respiración correcta. Realizamos aproximadamente entre 3 y 5 respiraciones de esa manera, según objetivo y respuesta.

A continuación seguimos dando indicaciones a través de Forbrain®.

1º Tomo aire por la nariz, contengo (tocamos su abdomen) y ahora lo suelto lentamente por la boca, acompañamos con presión, vibración, deslizamiento en mejillas hacia labios para que sienta que colocamos los labios hacia adelante para soltar el aire.

De esta manera estamos incorporando lentamente masajes y el niño/a o adulto/a, por ejemplo, no siente la presión o temor de estar realizando masajes y lo estamos haciendo ver de manera funcional, mejorando su respiración y funcionalidad orofacial de manera integral y facilita su aceptación. Según objetivo y respuesta repetimos número de respiraciones.

2º A continuación realizamos Inspiración-Espiración suavemente o con apoyo diafragmático y alternando Inspiración- Espiración entre 3 y 5 veces según patología y objetivo.

3º Se realiza una pausa y volvemos a repetir según respuesta.

4º Indicamos que ahora lentamente nos incorporamos, cuidaremos de no marearnos y pasaremos a la posición de sentados.

Podemos retirar Forbrain® y realizar los ejercicios de respiración en posición de sentado siguiendo la misma dinámica.

DETALLE SECUENCIA

En posición acostada:

▸Inspirar suavemente evitando tensionar el cuello.

▸Contener 1, 2, 3, 4…

Espirar lenta y controladamente como una ”f” (fff), o una patata en la boca, el soplo no debe ser tembloroso, sino parejo. Esto se consigue manteniendo una presión abdominal constante y pareja.

▸Inspirar, contener y espirar en 1 tiempo y soltar lentamente en 1 tiempo.

▸Inspirar, contener en 1 tiempo y espirar en 2 tiempos.

▸Inspirar en 1 tiempo y soltar en 3 tiempos.

▸A continuación invertir, es decir inspirar en 1, 2, 3 tiempos, contener y espirar en 1 tiempo lentamente.

▸Con supervisión puede hacerse en más tiempos.

Pausa y repetir el proceso de 5 a 7 minutos.

VÍDEO 3.2 Paciente en postura de acostado con apoyo postural y reclinación de cabeza.

El terapeuta ubicado por detrás da las indicaciones a través de Forbrain® y establece vínculo corporal con el paciente.

En posición sentada: seguir dinámica anterior. Se pueden agregar movimientos suaves y lentos de cabeza y brazos.

Secuencia de variedad de ejercicios:

▸Tomo aire por la nariz en línea media, contengo… y suelto lentamente llevando la cabeza hacia la derecha. En ese punto vuelvo a tomar aire, contengo… y suelto lentamente llevando la cabeza a la línea media. Repito el mismo ejercicio llevando la cabeza hacia la izquierda.

▸Se puede realizar el mismo ejercicio inspirando y/o espirando en 2, 3, 4, 5… tiempos.

▸Tomo aire por la nariz, inﬂo el abdomen, contengo y reclino la cabeza sobre el hombro derecho al tiempo que voy soltando el aire.

▸Al llegar al hombro derecho tomo aire, contengo y suelto llevando la cabeza a línea media.

▸Repito el mismo procedimiento reclinando la cabeza sobre el hombro izquierdo.

Al cabo de cierto tiempo, que es variable según las aptitudes y características del paciente, se puede llegar a adquirir la Técnica de Respiración. Es decir, que puede disciplinar su aliento, dosiﬁcarlo y podemos pasar al uso de Forbrain® en ejercicios de gimnasia respiratoria que se pueden interrelacionar con integración sensorial.

En este caso los puntos a tener presente son los siguientes:

1) Comenzar los ejercicios siempre en posición acostado/a, tendidos/das de espalda.

2) Vigilar que la persona realice el tipo respiratorio correcto.

3) Observar que se cumpla el acto respiratorio en 2 tiempos: inspiración, espiración.

4) No permitir tensiones, rigidez, esfuerzo.

5) Vigilar que se encuentre bien, ante señal de fatiga o malestar, suspender.

Son variados los ejercicios que se pueden realizar. Es importante tener en cuenta que Forbrain® nos ayudará a escuchar la consigna y procesarla paso a paso. Podemos alternar que la persona escuche lo que hará y después de inspirar correctamente repetirla en voz alta.

En otra ocasión tendrá puesto Forbrain® y nos valdremos de esta herramienta para trabajar el interior de cada persona, sentir su aliento, respiración dosiﬁcación del aire, pulsaciones, autoconocerse, que es lo que le permitirá una correcta emisión de su voz.

Ejemplo de ejercicios realizados con Forbrain®:

Iniciamos en posición acostado/a. Ponemos música clásica de fondo, Mozart, Vivaldi, Bach, Schubert. Sala en penumbra, manteniendo el estado de relajación y se puede cambiar la iluminación, según respuesta a los ejercicios. Se estimula también con esencias variadas y cremas y/o aceites.

1º Tomo aire por la nariz, elevo los brazos y los extiendo hacia atrás de la cabeza, espiro por boca llevando los brazos al costado del cuerpo.

2º Tomo aire por la nariz, elevo los brazos y luego los abro en cruz y los extiendo a ambos lados del cuerpo, espiro lentamente por la boca llevando los brazos al costado del cuerpo.

3º Tomo aire por la nariz, elevo los brazos y los extiendo hacia atrás de la cabeza, espiro lentamente con movimiento de cintura para sentarse.

Pasamos a la posición sentado/a: los ejercicios son variados e inﬁnitos. Algunos ejemplos:

FIGURA 3.7 Paciente y terapeuta en postura de sentado con control postural.

Terapeuta y paciente tienen colocados Forbrain® para un mayor vínculo y seguimiento de consignas.

1º Inspiro por la nariz, alzo los brazos y los llevo hacia atrás, espiro por la boca, se sienta y ﬂexiona hasta tocar la punta del pie derecho con la mano izquierda.

2º Ejecutar el mismo ejercicio a la inversa.

3º Inspiro por nariz elevando las piernas verticalmente y las mantengo bien juntas, espiro lentamente volviendo las piernas hacia abajo.

Pasamos a la posición de pie: hay variados ejercicios, los más simples son los mejores. Paciente y profesional se colocan Forbrain®, e igualmente puede repetir la consigna favoreciendo la retroalimentación auditiva antes de realizar el ejercicio. Está reforzando la escucha y trabajando sobre las frecuencias lingüísticas. Al realizar el ejercicio estaremos trabajando el área vestibular, estimulando la coordinación de su cuerpo en sintonía con la respiración y la dinamización cortical.

1º Inspiro por la nariz elevando los brazos y los llevo hacia adelante hasta la posición horizontal. Luego los abrimos en cruz al mismo tiempo que se hace una inspiración profunda. Espiro por la boca llevando los brazos hacia adelante y luego a lo largo del cuerpo para terminar comprimiendo las costillas inferiores.

2º Inspiro por la nariz elevando los brazos por encima de la cabeza y llevándolos lo más atrás que sea posible. Espiro por la boca mientras se bajan los brazos hacia adelante. Descenso del busto hasta tocar la punta de los pies con las manos.

3º Inspiro por la nariz abriendo ampliamente los brazos en cruz. Espiro llevando los brazos hacia adelante ﬂexionando las rodillas sobre la pelvis.

4º Inspiro por la nariz abriendo los brazos en cruz. Espiro tocando la punta del pie derecho con la mano izquierda. Luego al levantarse ejecutar una nueva inspiración nasal abriendo los brazos en cruz. Espirar ﬂexionando el busto sobre el tronco para ir a tocar el pie izquierdo con la mano derecha.

C) Emisión en el baile

La contemplación del movimiento del cuerpo en interrelación con la respiración en el baile en los problemas de voz junto a Forbrain® es maravilloso.

¿Por qué? Porque nuclea la voz con el oído y el cuerpo. Esa voz necesita de la relajación y libertad del cuerpo para transmitir y a su vez es necesario para coordinar la respiración con la fonación.

Una tensión corporal nos lleva a una respiración costal superior, a una elevación de laringe y tensión cordal.

Por lo tanto, a través de Forbrain® podemos estimular el trabajo vestibular, regular el área emocional y mejorar nuestra voz.

¿Cómo podemos hacerlo?

Puede ser realizado en postura acostado/a, sentado/ o de pie, teniendo presente la patología de la persona.

Nos podemos valer de música clásica, Mozart, Vivaldi, Bach, Tchaikovsky, Schubert… Es importante escuchar la música y guiar para que según la música movilice su cuerpo. Observar qué siente con la música, que exprese con sus brazos, piernas y acompañar inicialmente con el fonema /M/. El terapeuta se acerca y guía con la melodía, también invita a que exprese lo que siente.

Ejemplo: /M/, /M/ (elevando brazos o bajando y marcando ritmo conforme diﬁcultad), Mommmmm, Mammmmm (mantener brazos abiertos).

Diferentes melodías: Mo, mó, mo.mo,mo,mo, mo,mo,moooooo. Se puede combinar con otras vocales.

También vocales escalonadas.

Combinar vocales transmitiendo emociones.

Asociar: señalar y elevar brazo hacia arriba con el agudo y hacia abajo con el grave.

Ejemplo: a, á, a, a, a ↑

O,o,o,o,o ↓

A lo largo del baile mantener la mirada y el contacto visual, y según objetivos y complejidad se puede acercar una esencia, gotas de colonia en el cuello, bajar o subir la luz… es decir, según responda a la estimulación.

Al emitir los fonemas cogemos su mano en nuestra cara para que sienta el fonema y la mano del terapeuta en la cara del paciente.

Teniendo presente la interrelación gnosias-lenguaje podemos ver como al trabajar con Forbrain® estimulamos los analizadores cinestésico motor verbal y analizador verbal.

FIGURA 3.8 Dos pacientes sentadas en colchonetas con control postural frente a un espejo.

A través de Forbrain® y con uso de pañuelos, baile, se trabaja sobre ambos analizadores del Lenguaje

4 CONCLUSIONES

Si se trata de disfonías o nódulos se pasará a otro fonema según evolución. En caso que se trate de una parálsis cerebral y va mejorando su emisión y ﬂuencia, conforme estimulamos su bucle audiofonatorio, podemos incorporar otros fonemas donde deseemos trabajar, como así también la ﬂuencia o prosodia.

AUDIO 3.4 Ejemplo de ejercicio

/NA/, /NA/, /NA/…

En otra ocasión escribimos en el espejo la sílaba que continúa.

2º EMISIÓN VOCAL

Como mencionamos al inicio, terminada la serie áfona de ejercicios, pasamos a la serie semi áfona con moldes vocales y voz cuchicheada y luego la serie de ejercicios sonoros.

Nosotros podemos utilizar Forbrain® en cada una de las series, es decir a lo largo de la Relajación o Respiración o bien incorporarlo en la Emisión vocal, según objetivo a tratar. Mediante los ejercicios debemos transformar nuestro aparato vocal en un instrumento sonoro que, como dijimos, no se canse, que esté siempre listo para entrar en función eﬁcazmente y que produzca el mayor rendimiento funcional con el mínimo esfuerzo, es decir que seguiremos practicando todo lo anterior agregando ahora un elemento nuevo: la VOZ.

Tener presente el tiempo de uso de Forbrain® según la edad del paciente. Indicación dada arriba. Es importante que estos ejercicios sean realizados interviniendo en el área de gnosias y praxias.

Esto permite, basándonos en el concepto de Sistema Funcional Complejo, nuclear sistema auditivo, cavidades de resonancia y áreas propioceptivas que lleva a la persona a sentir que todo ello interviene en la fonación, no solo las condiciones ﬁsiológicas de las cuerdas vocales. De esta manera estamos fomentando los movimientos de los moldes vocálicos y consonánticos correspondientes. También que sienta la propioceptividad de músculos y órganos que intervienen en la emisión, el uso de esas cavidades de resonancia y el apoyo diafragmático, que permitirá también la impostación de la voz y llegando más lejos con un menor esfuerzo. Forbrain® refuerza el bucle audiofonatorio ayudando a conocer nuestra voz, a desarrollar nuestra IMAGEN VOCAL.

Muchas personas no desarrollan su propia imagen vocal o la desconocen. Es un largo proceso, pero podemos ayudar a que la conozcan y una vez que la tienen que sean capaces de detectar cuándo están fuera de registro.

Cabe destacar también que se adquieren estereotipos vocales de afuera que si no es acorde a las propias cualidades vocales de las persona se corre el riesgo de dañar las cuerdas vocales, por lo tanto es importante establecer un vínculo con el paciente y tomar decisión al respecto con sus consecuencias, si está dispuesto a mantener esa imagen vocal aunque no responda a su registro. De allí que la VOZ es la identidad de una persona y todo lo que ello conlleva a nivel emocional.

¿Cómo se realiza?

El paciente debe tener colocado Forbrain®. Una mano de él/ella en la cara del terapeuta y una mano del terapeuta en su cara. Con esta indicación el objetivo es reforzar el vínculo y las aferencias propioceptivas que intervienen en el lenguaje. Por ejemplo: al emitir el aliento deberá sentirlo, al igual que al emitir el fonema /M/ deberá sentir la vibración en las mejillas y al emitir la vocal /a/ a continuación sentir como se logra la apertura de boca. Todo esto nos habla de sentir, de sensaciones y de percepción. Para ello vamos a recordar los conceptos de praxias y gnosias:

Praxias: implican constantemente aferencias propioceptivas. El analizador motor interviene en el análisis y síntesis de la actividad motora. Síntesis dada por el registro simultáneo de varias aferencias que dan lugar a la organización de estereotipos motores, pueden llegar a ser muy complejos.
- Simples: corresponden a una actividad elemental. Alguna de ellas son vegetativas. Ej. deglución, respiración, etc.
- Complejas: incluyen procedimientos instrumentales (vestir, tijera).

FIGURA 3.9 Paciente sentada en colchoneta con control postura y frente al espejo.

Paciente con Forbrain® trabajando en las praxias a través del bucle audiofonatorio.

Gnosias: se reﬁeren a una cantidad grande de aspectos correspondientes a la sensopercepción y algunas de ellas tienen carácter complejo, es decir abarcan también actividades motoras.

Elaboración estereotipo sensoperceptivo: debe haber coincidencia en el tiempo, reiteración, reforzamiento y motivación. El reforzamiento puede ser sensorial o sensorio motor.

Sensorial: resultado de procesos de aprendizajes anteriores que perfeccionan el análisis. Ej: melodía.
Sensoriomotor: alguna forma de actividad motora.

Las gnosias pueden ser:

Simples: auditivas, visuales, táctiles, gustativas, olfativas…
Complejas: visuoespaciales, táctiles complejas.

Teniendo presente el concepto de Sistema Funcional Complejo, podemos entonces comprender ahora el rol de Forbrain® en la estimulación de las praxias y cómo puede ayudar en la adquisición de la Técnica de Respiración y Técnica Vocal.

¿Por qué? Porque teniendo presente el rol del oído como dinamizador cortical y su función vestibular podremos entender la importancia que tiene en la comunicación y expresión corporal, funcionalidad orofacial, ejecución de las praxias y moldes vocales. Se convierte el oído en una fuente de entrada sensorial, ayuda a conocernos, nos alimentamos de nuestra voz. Mejorando el trabajo vestibular mejora la organización de las gnosias, alimento de los movimientos musculares, favoreciendo así la organización de las praxias, paso previo en la constitución de los estereotipos y de nuestra imagen vocal.

A continuación vamos a ver los ejercicios que podemos realizar con Forbrain® y los increíbles resultados que podemos alcanzar reforzando a través de esta valiosa herramienta las praxias y las gnosias que permiten el correcto funcionamiento de nuestro sistema complejo fonatorio.

Vocalización muda

Los ejercicios de vocalización muda asocian los ejercicios respiratorios con las distintas posiciones que hemos estudiado y están especialmente indicados para llevar a la mente humana a tomar conciencia del reposo laríngeo y del forzamiento del esfínter glótico, armas muy utilizadas para el buen uso de la voz y evitar la gran causa de la disfonía: el forzamiento

La vocalización muda utiliza las posiciones de emisión de las vocales con la máxima abertura en la cavidad bucal y faríngea, o sea, con los “moldes” que producirán después las máximas resonancias sonoras.

En este ejercicio, que se hará sólo de forma breve y transitoria, usaremos la respiración bucal para el manejo y armonización de posiciones.

Sentiremos como exhalando el aliento con la boca abierta y alguna sonoridad de cuerdas vocales, mientras sigue saliendo el aliento, al llevar los labios a la posición de silbido, el aliento se transforma en soplido y el ruido laríngeo desaparece. Con Forbrain® podemos sentir la diferencia y ver que el soplido puede hacerse suavemente sonoro y también silencioso.

Pasos a realizar con Forbrain®:

Nos colocamos Forbrain®, en postura acostado/a, sentado/a o de pie, según características y sintomatología.

1º Respiración tranquila, nasal y silenciosa.

2º Respiración tranquila, nasal y bucal silenciosa. Eliminar el ruido del aliento.

3º Tapar la nariz provocando la respiración bucal sola silenciosa.

4º Respiración bucal sola silenciosa.

A continuación pasaremos a utilizar las vocales en sus posiciones de máxima resonancia (moldes vocálicos) y hacer circular el aire con la inspiración y espiración en silencio.

Correcta posición y apertura de boca. Labios blandos.

Lengua proyectada y aplanada.

Entrada y salida de aire silenciosa y llenando los pulmones, evitando los movimientos innecesarios.

Una vez conseguido, al espirar vocalizamos silenciosamente en mudo con la vocal A y su posición nos servirá para iniciar la vocalización muda con las demás vocales:

GRUPO A-O-U-O- A

Inspirar por la nariz, llenar abdomen y pulmón.

Tomar la posición del molde vocal A.

Espirar por la boca silenciosamente y despacio. Durante la espiración tomar sucesivamente las posiciones A-O-U-O-A moviendo exclusivamente los labios.

Esperar 1” de intervalo manteniendo la boca en posición.

Continuando con la posición anterior. Inspirar lenta y silenciosamente por la boca con los movimientos indicados repitiendo las posiciones A-O-U-O- A hasta llenar los pulmones.

FIGURA 3.10 Paciente sentado en una silla sintiendo los moldes vocálicos.

Ejercicio realizado a través de Forbrain® que refuerza el contacto visual y proporciona sentir los moldes vocálicos y la circulación del aire.

Repetir el ejercicio 5 a 10 veces y descansar. VOCALIZACIÓN MUDA

Igual procedimiento con el grupo A-E-I-E- A.

Voz y palabra cuchicheada

Después de realizar los otros ejercicios, pasaremos a incorporar el SONIDO. El sonido producido por el esfínter glótico que se transforma en voz, la que a su vez, mediante la articulación, se transforma en palabras.

Ahora a través de Forbrain® sentiremos como se realizan los movimientos articulatorios, sentiremos las aferencias propioceptivas y desde el bucle audiofonatorio estimularemos el vestíbulo para ajustar. Corregir, agilizar, ablandar, todo lo que sea necesario, trabajar sobre la funcionalidad.

El lenguaje cuchicheado nos permite poner toda nuestra atención en los movimientos articulatorios, sin la traba de la voz sonora simultánea, con lo que podremos controlar y perfeccionar esta función. La utilizamos cuando queremos “hablar en secreto”. Hay distintos grados o intensidades pero principalmente dos: uno suave y otro fuerte.

El primero sin contracciones musculares, y el fuerte genera en la laringe sensación de esfuerzo que nosotros provocamos.

EJERCICIOS CON VOZ Y LENGUAJE CUCHICHEADO: uso de Forbrain®

Estos ejercicios también pueden ser realizados pasando por diferentes posturas según los objetivos a trabajar. Se colocan Forbrian® el profesional y el paciente. Se pueden realizar con dos técnicas diferentes:

1º Con aliento suave

a) Con Forbrain® colocado, nos podemos ubicar frente al espejo o buscar la manera de sentir a través del tacto los movimientos en cara y cuello. Se repiten los grupos de vocales A-O-U-O- A y A-E-I-E- A, procurando que los moldes vocales sean lo más amplios posibles.
b) Perfeccionar la articulación emitiendo las consonantes breves y con soltura sin que molesten la vocalización. Corregir las imprecisiones que se pueden presentar. Trabajar con palabras seleccionadas, números, días de la semana… Abrir bien la boca y tener presente los moldes vocales.
c) Lo mismo aplicado a lectura o recitación.

2º Con aliento ruidoso por la contracción forzada y sensible del esfínter glótico (sensación de carraspeo laríngeo) se realizan los mismos ejercicios.

FIGURA 3.11 De pie frente al espejo con vocales y consonantes.

Se realizan ejercicios sonoros frente al espejo reforzando las aferencias propioceptivas y auditivas.

Estos ejercicios a través de Forbrain® permiten sentirnos, observarnos, ver qué es lo que hacemos para forzar la VOZ. De esta manera cuando hablemos normalmente tendremos cuidado de no hacerlo.

Se repiten solamente entre 15” y 20” con mucha atención sobre nuestra garganta, siempre en forma espaciada para no dañar cuerdas vocales.

Ejercicios sonoros

A través de los ejercicios que a continuación se detallan debemos transformar, con la ayuda de Forbrain®, nuestro aparato vocal en un instrumento sonoro que esté siempre preparado para entrar en funcionamiento eﬁcazmente con el mínimo esfuerzo. Esto es teniendo presente lo que indicábamos al inicio del tema el concepto de VOZ como Sistema Funcional Complejo.

Por lo tanto, a través de los ejercicios que a continuación se detallan, seguiremos aplicando los puntos anteriores y agregando un elemento nuevo: la VOZ.

En caso que se observe o sienta que se ha entrado en tensión, se suspende y se realizarán nuevamente ejercicios de relajación y respiración. Usar la VOZ olvidándose de las normas anteriores nos llevaría inmediatamente al fracaso y a la falta de adquisición de una técnica vocal.

Los ejercicios que vienen a continuación están detallados en forma analítica y progresiva. Emitir la voz con atención y percepción siempre, crear una nueva actitud, un nuevo gesto, una nueva personalidad, “personalidad vocal”, lo que decíamos también al inicio del tema crear “nuestra imagen vocal”.

C.1 Iniciamos con ejercicios con las consonantes explosivas P, B y M.

Elegimos estas porque al tener carácter explosivo ayudan a proyectar la voz hacia el exterior con mayor caudal y volumen, sin lastimar los órganos vocales. Las consonantes y las vocales las combinaremos según el esquema siguiente:

▸ Emitir el fonema “P” lenta y suavemente, a baja intensidad, sin forzar.

▸ Incorporar vocales siempre precedidas de la P, en el orden a-o-u-o-a.

▸ Pausa y repetir de 3 a 5 veces.

▸ Diremos después P, con las vocales en el siguiente orden a-e-i-e-a.

▸ Pausa y repetir de 3 a 5 veces.

▸ Diremos después P, con las vocales en el siguiente orden a-e-i-o-u.

▸ Pausa y se repetirá un mayor número de veces según patología y respuesta.

▸ Bajo supervisión y según patología se trabajará con los otros fonemas /B/, /M/.

▸ Pausa y repetir de 3 a 5 veces.

▸ Pausa y se repetirá un mayor número según patología y respuesta.

Al trabajar la emisión de la voz es muy importante desarrollar cincha abdominal y a través de Forbrain® es posible hacerlo y favorecer esa sensación propioceptiva que se siente. También es necesario recordar la importancia de las aferencias propioceptivas de órganos, músculos y órganos fonoarticulatorios involucrados, por eso es importante realizar estos ejercicios frente a un espejo, o tener un espejo ya que permite vernos, sentirnos con abundante resonancia y sin esfuerzo.

Así también, que coloquen sus manos en nuestra cara para sentir y nosotros sentir igualmente lo que sucede en el rostro de ellos.

FIGURA 3.12 Paciente en postura de sentada trabaja la respiración. Permanece en su silla de ruedas.

Paciente en postura de sentada trabaja Técnica de Respiración. Siente la espiración y emite el fonema /M/, llevando labios hacia delante.

Las veces que sea necesario es importante repetir los anteriores:

1º Ejercicios respiratorios.

2º Soplido lento.

3º Praxias de labios, lengua.

4º Moldes vocales.

5º Vocalizaciones mudas y cuchicheadas

Continuaremos con la misma dinámica volviendo a las consonantes /B/, /M/ y resto de consonantes /F/,/S/,/V/ ,/J/,/K/,/R/,/T/,/L/…

Se indica inspirar, contener y al espirar se dan golpes diafragmáticos favoreciendo el sentir ambos momentos de la respiración. Igualmente se realiza al emitir un fonema acompañando con una presión diafragmática.

C.2 Ejercicio del mugido.

Emitir el fonema /M/ sintiendo como vibran las cavidades de resonancia.

Este ejercicio es muy valioso realizarlo con Forbrain® y sentir en nuestro rostro y en el del paciente esa vibración. Podemos ayudarlos diciendo que simulen poner una patata en la boca y a continuación las cavidades de resonancia se alargan y adaptan para poder emitirlo con la boca cerrada.

C.3 Ejercicio de emisión con vocales sostenidas

Procederemos de igual manera como si fuéramos a realizar el ejercicio de PA, PE, PI.PO, PU, pero nos quedaremos sobre el sonido de PA manteniendo la A vibrando unos 5” aproximadamente.

La vibración podrá palparse y percibirse con los dedos apoyados sobre los huesos de la nariz y sobre los pómulos. Una vez realizado un PA iremos manteniendo en igual forma emitiendo PEEEE, PIIII, POOOO, PUUU.

VÍDEO 3.3 Paciente sentada en una silla con listado de consonantes.

A través de Forbrain® se trabaja la corrección de fonemas erróneos desde la retroalimentación.

C.4 Conforme respuesta se trabaja cambios de frecuencias e intensidades.

Se pueden realizar los ejercicios cambiando a una frecuencia aguda en intensidad baja y alta. Igual ejercicio en frecuencia grave.

A través de Forbrain® es más fácil percibir que una intensidad alta no es lo mismo que una frecuencia aguda.

Se pueden facilitar estos ejercicios asociando los tonos agudos hacia arriba elevando brazos y los tonos graves llevando brazos hacia abajo.

Como podéis observar Forbrain® nos proporciona un trabajo integral ya que debemos cambiar nuestra visión y reconocer que el uso del oído nos permite estimular la escucha y el trabajo vestibular. El trabajo vestibular permite trabajar la motricidad, el equilibrio y la coordinación motora. Eso es importante ya que debemos cambiar la visión de nuestra terapia. Estamos diciendo que para mejorar los movimientos de cara y cuerpo debemos escuchar, pero esto no sólo se reﬁere a “que este mos atentos a la orden”, no, se reﬁere además al trabajo vestibular del oído.

POSTURA

Los ejercicios arriba detallados, como se ha indicado a lo largo de la explicación, pueden ser realizados en colchoneta, silla o de pie conforme patología y en complejidad creciente de los ejercicios.

Es muy importante el contacto corporal con el paciente y para ello nos debemos ubicar al lado, al frente o detrás para poder sentir la respiración y emisión áfona, semiáfona y sonora, buscando poder establecer un vínculo con el paciente y que éste sienta nuestra seguridad y guía. Debemos trabajar sobre ambos analizadores: ACMV (analizador cinestésico motor verbal) y AV (analizador verbal).

Se recomienda la realización de alguno de estos ejercicios preferentemente frente al espejo para que vea los movimientos, lo citado fomentará la emisión vocal y precisión articulatoria y estimulará gnosias y praxias. También podremos observar su movimiento abdominal y sentir su soplo aéreo. También guiaremos a la persona a que a través de Forbrain® sienta lo mismo. Es increíble ver cómo a través de Forbrain® cambia el ritmo de su respiración y la emisión de su voz.

Es decir, una vez más se unen la escucha (analizador verbal) y las aferencias propioceptivas (analizador cinestésico motor verbal) para reforzar el trabajo de la funcionalidad orofacial y emisión del VOZ.

FIGURA 3.13 Paciente sentado en una silla con corrección postural.

Canto de sílabas con cambio de frecuencias e intensidades siguiendo una guía.

5. LA VOZ en interrelación con el área vestibular

A continuación, voy a detallar como podemos trabajar la fonación a través del baile y del canto, pero no desde un punto de vista profesional, aunque puede ser válido. Lo cierto es que deseo transmitir de qué manera podemos hacer un magníﬁco trabajo de expresión corporal en alianza con las emociones, voz y oído permitiendo realizar los ajustes necesarios a nivel de coordinación fonorespiratoria de manera dinámica y permitiendo expresar lo que siente y emerge la voz sin tensiones. Es una manera de iniciar los ejercicios de fonación en interrelación con la respiración y el vestíbulo.

Iniciaremos con un baile. Puede ser realizado en postura acostada, sentada o de pie, teniendo presente la patología de la persona.

Nos podemos valer de música clásica, Mozart, Vivaldi, Bach, Tchaikovsky, Schubert, Jazz… Es importante escuchar la música y guiar para que según la música movilice su cuerpo. Observar qué siente con la música, que exprese con sus brazos, piernas y acompañar con vocales, sonidos y emisiones fonemáticas o silábicas lo que vaya sintiendo. El terapeuta se acerca y guía con la melodía, también invita a que exprese lo que siente.

Ejemplo: MO, MÓ, MO, MO, MO, MO, MO (elevando brazos y marcando ritmo), MOOOOOOOOO (mantener brazos abiertos).

MO, MÓ, MO, MO, MO, MO, MO (elevando brazos y marcando ritmo), MOOOOOOOOO (mantener brazos abiertos).

A lo largo del baile mantener la mirada y el contacto visual y según objetivos y complejidad se puede acercar una esencia, gotas de colonia en el cuello, bajar o subir la luz… es decir, según responda a la estimulación.

Al emitir los fonemas cogemos su mano en nuestra cara para que sienta el fonema y la mano del terapeuta en la cara del paciente (ejercicio anteriormente también explicado).

Teniendo presente la interrelación gnosias-lenguaje podemos ver como al trabajar con Forbrain® estimulamos los analizadores cinestésico-motor verbal y analizador verbal.

Esto es porque acompañamos la melodía con el movimiento de cuerpo y vamos cantando las melodías que sentimos, o bien indicamos al inicio de la canción y luego con nuestro movimiento corporal y guía recordamos la consigna dada.

En otra ocasión escribimos en el espejo la sílaba que continúa.

En este punto debemos tener presente que es una intervención integral pero en este caso el objetivo es el trabajo vestibular a través del baile, estimular el contacto corporal, las emociones, la comunicación a través del cuerpo, las gnosias, la apertura de canales sensoriales, que nos lleva a la recepción y ejecución. Al emitir los fonemas cogemos su mano en nuestra cara para que sienta el fonema y ponemos nuestra mano en la cara del paciente (ejercicio anteriormente también explicado).

6. LA VOZ Y LA ARTICULACIÓN

Para comprender los ejercicios que a continuación se detallan es conveniente recordar la interrelación de las gnosias en el lenguaje y es cómo se va desarrollando el mismo.

De esta manera veremos una vez más reflejado el funcionamiento del Sistema Funcional Complejo y la relación de Forbrain® como conveniente entrada sensorial para optimizar nuestro tratamiento. Nuestra voz encierra y transmite nuestro sentimiento por lo que debemos tener presente que una vez que hayamos realizado los ejercicios de relajación, respiración y fonación vamos a dar paso a complejizarlo y transmitir lo adquirido en la articulación de palabras, frases, oraciones, poemas, canciones…

Para ello es importante tener presente la relación de las gnosias con el lenguaje y es conveniente conocer cómo se constituyen los estereotipos:

▸Estereotipos motores verbales: son la emisión de las palabras como resultado de la síntesis de estereotipos fonemáticos en una unidad superior.

¿Cómo podemos hacerlo?

Recordar que conforme objetivos podemos optar por el uso de Forbrain® en la relajación o respiración o en el baile antes de pasar a fonación. O bien podemos realizar un baile que reúna los principios de trabajo vestibular y posicionamiento emocional óptimo para iniciar los ejercicios de respiración, coordinación fonorespiratoria y fonación. El uso de Forbrain® queda sujeto a la valoración del profesional.

Lo importante es pasar por el área voz-cuerpo-oído el tiempo que el paciente necesite.

Así también se recuerda el tiempo de uso de Forbrain® según patología y edad.

Es decir, que por ello vamos a repetir las veces que sea necesario la siguiente secuencia:

1º Ejercicios respiratorios.

2º Soplido lento.

3º Praxias de labios, lengua, velo, mecanismo buccinador…

4º Moldes vocales.

5º Vocalizaciones mudas y cuchicheadas: se incorpora el sonido.

6º Serie sonora: se incorpora la VOZ.

En la serie sonora volveremos las veces que sean necesarian a relajar con los fonemas que denotan menos esfuerzo /P/, /B/, /M/…

Conforme evolución iremos complejizando y trabajando la VOZ en muchos ejercicios que citamos a continuación:

▸Abecedario fonético: se emitirán cada una de las letras según como suene, no por su nombre. Acompañar sintiendo en la cara, cuello u otra parte para sentir la vibración.

▸Nombrar cada letra y una palabra que inicie con esa letra.

▸Cantar melodías. Incorporar con cambio de frecuencias y variación de intensidad.

VÍDEO 3.4 Paciente sentado con control postural, frente a una camilla con objetos seriados.

Manteniendo una postura correcta y bajo la supervisión de la respiración, debe nombrar objetos con articulación correcta.

▸Acompañar melodías con movimientos de manos, brazos, pie. Se puede dejar a expresión de la persona y en otra ocasión dar la guía.

▸Lectura de sílabas, palabras y frases: sólo lectura y/o representar lo que lee transmitiendo sentimiento sin afectar a suvoz y respiración. El ejercicio deber ser repetido en el tiempo y junto a la estimulación vía ósea que proporciona Forbrain®.

▸Nombrar tarjetas u objetos con apoyo diafragmático.

▸Cantar letras, sílabas, palabras sostenidas.

VÍDEO 3.5 Paciente sentada en una camilla con postura corregida.

Manteniendo la postura corregida y controlando la respiración, canta sílabas y palabras acompañando con el movimiento del cuerpo.

/PA/, /PÁ/, PA/, /PA/…

▸Lectura de palabras o frases con apoyo diafragmático. Incorporar cambios de frecuencia e intensidad.

▸Nombrar cada palabra con un golpe de pie o de mano. Igual procedimiento separando en sílabas. Forbrain® mejora la dinamización cortical y aumenta la motivación. Se puede observar que logra nombrarlos en menor tiempo. En caso que no lo logre, se observa más estimulación a nivel emocional, aumenta la funcionalidad oral y expresión corporal.

▸Leer lista de palabras. Cuando va por la cuarta o quinta palabra inicia el guía. El paciente debe continuar manteniendo la coordinación fonorespiratoria y el orden de lo que está leyendo. Igual procedimiento con tarjetas y/u objetos.

▸Valernos de música clásica ya conocida para cantar palabras, tarjetas, frases…

▸Lectura de sinfones. El uso de Forbrain® mejora el bucle audiofonatorio. Nos valemos de mencionar el fonema con alargue, variación de frecuencia e inten-sidad. Mantener la coordinación fonorespiratoria.

▸Leer refranes, poemas.

▸Canciones.

FIGURA 3.14 Paciente sentada en colchoneta con panel de pictogramas.

Refuerzo del trabajo de ambos analizadores a través de ejecución de praxias que se trasladarán a canciones.

CONCLUSION

A lo largo de este trastorno se ha querido reﬂejar lo distintivo que es la VOZ y todo lo que encierra. Así también se ha querido reﬂejar como está anclada en nuestra respiración, habla y lenguaje y cómo se convierte en un vehículo, junto al lenguaje, de transmisión de emociones.

CAPITULO 4

Trastornos de Atención, Memoria y Aprendizaje

1.- INTRODUCCION

Este es un grupo que engloba muchos aspectos y a través del cual podemos ver la importancia que tiene la escucha en el procesamiento de la información y también, el recorrido que debe realizar un estímulo para poder dejar una huella y constituirse un estereotipo. Podremos ver aquí también la importancia del uso de Forbrain®.

Pero para comprender el recorrido, es decir, los eslabones desde que el estímulo llega y puede formarse un engrama y constituirse un aprendizaje, vamos a recordar algunos conceptos.

Para los que han leído alguno de los otros apartados del manual leerán nuevamente algunos conceptos que servirán para comprender la esencia. Para los que lo leen por primera vez es muy importante que conozcan algunos conceptos que marcan y deﬁnen la perspectiva de abordaje desde la Estimulación Neurosensorial Auditiva y el uso de Forbrain®.

Para ello empezaremos recordando las palabras del Doctor A. R. Luria cuando hace referencia al concepto de Sistema Funcional Complejo y su interrelación con la Neuropsicología. Encierran la concepción de como una afectación no está delimitada a un área circunscripta localizada del cerebro, sino que muchas áreas distantes y distintas del cerebro trabajan concertadamente para la realización de una función.

Desde la Neuropsicología asumimos también que no nacemos con el cerebro completamente indiferenciado, pero tampoco absolutamente preprogramado, es decir, que existe una relación general entre el crecimiento cerebral y el desarrollo humano o los cambios conductuales. De allí la importancia de la plasticidad neuronal y la estimulación.

Cuando hablamos de Neuropsicología debemos hablar de Sistema Funcional Complejo.

2. SISTEMA FUNCIONAL COMPLEJO

El Doctor A. R. Luria nos habla de Funciones Cerebrales Superiores, las cuales son:

GNOSIAS-PRAXIAS-LENGUAJE-PENSAMIENTO-MEMORIA-ATENCIÓN.

Nos dice que no pertenecen a áreas localizadas, circunscriptas del cerebro, sino que pueden ser áreas completamente distintas y distantes del cerebro.

Cada una de las áreas contribuye muy especíﬁcamente a asegurar la acción del sistema funcional. A esto se debe que una afectación en un área del cerebro ocasione trastornos en el normal funcionamiento de dicho sistema.

Así también comprenderemos la importancia que encierra la Estimulación Neurosensorial.

Estos conceptos definen mi línea de abordaje y por ello centro mi trabajo sobre la interrelación sensación-percepción. A su vez, a lo largo de estos trastornos podrán comprender la importancia que tiene trabajar y estimular la sensaciones, la entrada sensorial para abrir los canales sensoriales que permitan que entre nueva información, posibilitando de esa manera disminuir perseveraciones verbales y paraverbales. Estimular desde la integración sensorial nos permite también reforzar las primeras etapas del lenguaje sensoperceptivo (Dr. Azcoaga) y la etapa sensoriomotora de la que nos habla Piaget.

FIGURA 4.1 Áreas del cerebro.

Esquema de las áreas que conforman el cerebro humano

Esto demuestra desde el concepto de Luria la importancia de la 1ª Unidad Funcional en la recepción de estímulos de fuera para un tono cortical óptimo.

Desde allí podemos estimular y organizar la percepción, las gnosias que se interrelacionan con el desarrollo del lenguaje y, a su vez, moldear y favorecer el proceso de aprendizaje.

Decimos entonces:

Sensación-Percepción, 2 palabras muy importantes, que están interrelacionadas y que marcan nuestra interacción con el medio.

3. SENSACIÓN-PERCEPCIÓN

La sensación es recibir un estímulo, sabemos que algo actúa en nosotros pero no lo identiﬁcamos. Hay sensación sin percepción.

La percepción es interpretar un estímulo. Identiﬁcamos de donde proviene el estímulo y se produce como resultado de una serie de aprendizajes mentales. No puede haber percepción sin sensación.

También debemos tener presente los siguientes elementos:

Receptores de transición: llevan el estímulo a la corteza para interpretarlo.

Efectores: hay una respuesta de acuerdo a la información que se recibe.

Umbral mínimo: es lo que requiere un estímulo para que se produzca la interpretación de la información y conocer el estímulo, así como también la realidad igual al umbral absoluto.

Por lo tanto vemos como la función sensoperceptiva es el primer escalón dentro de la carrera cognoscitiva que se desarrolla en el individuo.

Si recordamos lo que es el aprendizaje veremos la importancia que tiene la sensopercepción.

4. APRENDIZAJE COMO PROCESO

El aprendizaje es una reorganización del comportamiento. De no mediar el “proceso de aprendizaje”, el comportamiento se apoya en hábitos y conductas estereotipadas (producto de procesos de aprendizaje anteriores). Se va elaborando gradualmente en función de la estabilidad que adquieren las modiﬁcaciones del medio.

LOS DISPOSITIVOS BÁSICOS DEL APRENDIZAJE INTERVIENEN INEVITABLEMENTE EN TODOS LOS PROCESOS DE APRENDIZAJE, CUALQUIERA SEA SU CARÁCTER

1) MOTIVACIÓN: estado de excitabilidad óptima. Fisiológica o psicológica.

2) ATENCIÓN FÁSICA O TÓNICA: la atención fásica es de breve duración, brusca. Debe coexistir la estimulación sensorial y alerta cortical. La tónica está siendo sometida a la actividad de análisis–síntesis.

3) HABITUACIÓN: resultado directo de un bloqueo de impulsos aferentes por acción de la sustancia reticular.

4) MEMORIA RECIENTE Y REMOTA:

a) Reﬂejo condicionado. Sustitución de un estímulo que tiene la propiedad de producir invariablemente la misma respuesta por otro que era indiferente, pero que al ﬁnal del proceso de condicionamiento producirá la misma respuesta.
b) Reﬂejo vestigial. El estímulo condicionado produce la respuesta al cabo de dos o tres minutos.

5) SENSOPERCEPCIÓN: los procesos sensoperceptivos son procesos de aprendizaje. Es un proceso complejo en el que cada estímulo constituye parte de un todo funcional que puede a su vez ser nuevo o estar incorporado al individuo. Cuando hablamos de gnosias nos referimos a una cantidad grande de aspectos correspondientes a la sensopercepción y algunas de ellas tienen carácter complejo, es decir, abarcan también actividades motoras. Cuando hablamos de sensación sabemos que algo actúa en nosotros pero no lo identificamos. Organización de gnosias: aferencia simultánea de un conjunto de estímulos que llegan a la corteza, creando condiciones adecuadas para una síntesis. Cuando la coincidencia se repite varias veces, la síntesis se consolida.

Elaboración del Estereotipo Sensoperceptivo: debe haber coincidencia en el tiempo, reiteración, reforzamiento, motivación. El reforzamiento puede ser sensorial (resultado de proceso de aprendizaje anteriores que perfeccionan el análisis), o sensoriomotor (alguna forma de actividad motora).

Por lo tanto:

1) Las vías sensoriales son una parte imprescindible para el desarrollo del sistema nervioso central. Estas vías están directamente intrincadas con las vías motrices y sensoriales. Por ello, es necesario el trabajo de aquellos elementos que puedan desarrollar el Sistema Nervioso Central, sobre todo durante la época de mayor plasticidad cerebral, principalmente antes de los dos años (0-6 años) y máxime cuando existen lesiones cerebrales.

2) Debido a las características del sistema nervioso humano, es necesario desarrollar al máximo el cerebro en época de plasticidad, así pues es importante el trabajo en estimulación precoz y educación temprana desde la integración sensorial.

3) Es imprescindible el abordaje precoz y la integración sensorial para el proceso de aprendizaje.

4) Hemos de entender la integración sensorial como un concepto que debemos fundir con nuestra metodología de trabajo, no como un método único e individual.

CUANDO HABLAMOS DE INTEGRACIÓN SENSORIAL DEBEMOS INTERVENIR SOBRE CADA UNA DE ELLAS:

PERCEPCIÓN VISUAL

A partir del nacimiento, el niño reacciona a distintos tipos de estímulos visuales: intensidad luminosa o brillantez, movimiento, forma, tamaño, longitud de onda, solidez, distancia.

El recién nacido responde a la luz, color, movimiento y en algún grado a elementos particulares de un estímulo. Primero discriminación visual de formas y, segundo, orden en la exploración visual.

En la exploración visual es importante observar el desarrollo del sistema sacádico y el papel de los movimientos oculares en la percepción de patrones visuales. La vista y la audición acercan al conocimiento de las cosas a distancia.

Es importante trabajar la estimulación visual, ya que es muy importante y se debe intervenir con respeto porque una sobreestimulación puede causar importantes problemas en pacientes con epilepsia. A su vez, es importante para establecer el vínculo. Nos podemos valer de ella para la relajación, respiración, baile o actividades lingüísticas y de aprendizaje. Imprescindible en la lectura y escritura visión y audición, interrelacionadas en la relación grafema-fonema.

PERCEPCIÓN OLFATIVA

Ante la estimulación olfativa se observaron respuestas: movimientos generalizados de cuerpo, tasa cardíaca, cambios en la respiración, movimientos de piernas. El bebé discrimina el olor, diferentes olores, tiene buena localización del olor. Ante la presentación sucesiva del mismo olor disminuye la reacción olfativa. Este decremento implica adaptación, no fatiga sensorial. El sueño y la fatiga no afectan los resultados.

Al aumentar la discriminación, aumenta la variabilidad en la respuesta olfativa. Debido a la variabilidad en las respuestas es necesario un análisis multivariante.

Me valgo de la estimulación olfativa para realizar relajación, adquisición de la técnica respiratoria, estimulación del lenguaje y paso previo a tratamiento de aprendizaje. También es muy importante en los tratamientos de disfagia.

PERCEPCIÓN GUSTATIVA

A través de diferentes estudios se observó que ante el estímulo gustativo se presentaban diferentes respuestas: movimientos generalizados de cuerpo, pulsaciones cardíacas, tasa de respiración, succión. Conclusión: en el momento del nacimiento la discriminación gustativa está poco desarrollada, con la madurez se desarrolla.

Hay diferentes respuestas ante diferentes estímulos gustativos (salado, ácido, amargo, dulce).

Me valgo de la estimulación gustativa para realizar ejercicios de praxias, gnosias como requisitos previos a la estimulación del lenguaje expresivo-comprensivo y a la intervención en los dispositivos del aprendizaje y actividades cognitivas.

Actualmente, la estimulación a través del incremento sensorial oral, es una estimulación indispensable en los tratamientos de disfagia y aversión oral.

PERCEPCIÓN TÁCTIL

Reconocemos 3 tipos de estimulación dentro de la percepción táctil: tacto-presión y dolor, por lo que se hace difícil evaluar las reacciones perceptuales táctiles.

Según diferentes estudios se ha observado lo siguiente:

1) Ciertas partes de cuerpo son más sensibles al tacto, al dolor y a la presión.

2) La percepción táctil y su respuesta varía de acuerdo a la posición, maduración y según sexo. En el prematuro hay menor percepción táctil. En la maduración hay menor discriminación y respuesta conductual.

3) El umbral cambia en función de la edad.

4) Existe una adaptación, una sensibilización

En mis tratamientos utilizo la estimulación táctil desde que el paciente ingresa a sesión, lo siente en su piel, reforzando el contacto corporal-vínculo a través de la música, esencias y saludo. También la utilizo en la relajación, técnica de respiración y baile. Igualmente la utilizo en los ejercicios de praxias y gnosias como requisitos previos a la estimulación del lenguaje expresivo-comprensivo y a la intervención en los dispositivos del aprendizaje y actividades cognitivas.

La percepción táctil es una intervención indispensable en la terapia orofacial, tratamiento del lenguaje y disfagia.

PERCEPCIÓN AUDITIVA

En el ser humano la capacidad de percibir sonidos se realiza por medio del oído. Anatómicamente el oído tiene tres partes: oído externo, medio e interno:

▸El oído externo está formado por el pabellón auricular y el conducto auditivo externo.

▸El oído medio incluye el tímpano, la cadena de huesecillos (martillo, yunque y estribo), las cavidades mastoideas y la trompa de Eustaquio.

▸El oído interno consta de la ventana oval, cóclea o caracol, vestíbulo y canales semicirculares.

Para comprender la importancia de trabajar en la sensación-percepción auditiva y del uso de Forbrain® vamos a recordar el recorrido del sonido.

“El oído capta los sonidos de la siguiente manera: la oreja capta las ondas sonoras que se transmiten a través del conducto auditivo hasta el tímpano. El tímpano es una membrana ﬂexible que vibra cuando le llegan las ondas sonoras, esta vibración llega a la cadena de huesecillos que ampliﬁca el sonido y lo transmite al oído interno a través de la ventana oval. Finalmente las vibraciones «mueven» los dos líquidos que existen en la cóclea (perilinfa y endolinfa), deformando las células ciliadas existentes en el interior. Estas células transforman las ondas sonoras en impulsos eléctricos que llegan al nervio auditivo y de este nervio, a la corteza auditiva, que es el órgano encargado de interpretar los sonidos.”

Debemos saber que el oído conforma los órganos del equilibrio y la audición. También se le denomina órgano vestíbulo-coclear dentro del estudio de las ciencias médicas. Por lo que el oído cumple las funciones de escucha, equilibrio y dinamización cortical.

Podemos decir entonces que la percepción sonora es el resultado de los procesos psicológicos que tienen lugar en el sistema auditivo central y nos permiten interpretar los sonidos recibidos.

Fases de la percepción sonora

La percepción auditiva se da en cinco fases:

▸Detección.

▸Discriminación.

▸Identiﬁcación.

▸Reconocimiento.

▸Comprensión.

5. CONCLUSIONES

De esta manera podemos ver como cada una de las percepciones forman parte del desarrollo del lenguaje y de la carrera cognoscitiva.

A través de la percepción auditiva hemos podido ver la importancia de las funciones del oído y como no se limita a la función de oír y escuchar, sino también su función vestibular, que ayuda a la coordinación, equilibrio-motricidad, integración corporal y área emocional. De allí que trabajar con Forbrain® en los trastornos de atención, memoria y aprendizaje no se limita a la escucha, sino también a todos y a cada uno de los eslabones que debe recorrer el estímulo para constituirse un estereotipo, y la entrada sensorial y la percepción representan la base de esa cadena.

Es decir, que debemos tener presente la Actividad Nerviosa Superior. No podemos ser ajenos a su funcionamiento y a la ﬁsiopatología que permite un trabajo óptimo. Esos procesos ﬁsiopatológicos se sostienen a través de sus 3 características determinantes: equilibrio-movilidad y fuerza.

Los procesos anormales de la Actividad Nerviosa Superior están dados por los síntomas y signos característicos en cada uno de los fenómenos de desorganización de las Funciones Cerebrales Superiores.

Ejemplo. Alteración de la fuerza: debilidad de la inhibición interna, debilidad de las manifestaciones de excitación.

Esto nos indica que debe trabajarse para un tono cortical óptimo. Motivación, que nos permita un trabajo a nivel de la actividad nerviosa superior con un equilibrio entre lo pilares de excitación-inhibición.

Caso contrario, no hay una apertura de los canales sensoriales para la entrada de la información, por lo que no lograremos atención. Si no hay atención no alcanzaremos la habituación y no se guardará en la memoria. No se formará el estereotipo, no habrá aprendizaje.

A su vez, cuando deseamos captar la atención, es necesario que el paciente sea capaz de inhibir los estímulos que le rodean, por lo que si hay una afectación en el equilibrio no será capaz de hacerlo.

A través de este concepto podemos ver cada una de la Funciones Cerebrales Superiores: Gnosias-Praxias- Lenguaje-Pensamiento-Memoria-Atención, y la interrelación entre cada una de ellas.

Esta visión permite entender cómo se conecta nuestro sistema nervioso y comprender esta interrelación sensación-percepción, que puede lograrse a través de Forbrain®.

Por ejemplo, si deseamos trabajar con un niño con problemas de atención necesitaremos establecer un vínculo para lo cual es necesario trabajar el área de las gnosias, iniciar un recorrido desde las praxias. Como vehículo utilizaremos el lenguaje. De esa manera, trabajando su atención mejoraremos su memoria y desarrollo del pensamiento.

Podemos observar como ﬁnalmente hemos de intervenir en todas y cada una de las Funciones Cerebrales Superiores.

6. CLASIFICACIÓN DESDE LA NEUROPSICOLOGÍA

Veremos ahora desde la Neuropsicología una clasificación de los trastornos de la Funciones Cerebrales Superiores:

1º TRASTORNOS DEL ESTADO DE CONCIENCIA Y ATENCIÓN

Trastornos del estado de conciencia.

▸Trastornos del sueño.

▸Trastorno de reactividad.

Trastorno de la atención.

▸Estados confusionales.

▸Trastorno por déﬁcit de atención e hiperactividad.

Trastorno por déﬁcit de atención c/hiperactividad (TDAH):

▸Síndrome (agrupación de signos y síntomas) deﬁnido clínicamente.

▸Gran variabilidad clínica.

▸Afectación estática del desarrollo: síntomas van variando.

▸Trastorno neuroconductual más común de la niñez.

TDAH: síntomas centrales

▸Inatención.

▸Hiperactividad.

▸Impulsividad.

TDAH: Subtipos

▸TDAH combinado: 6 o más criterios de inatención y de hiperactividad.

▸TDAH con predominio de inatención o predominio de hiperactividad.

TDAH inespecíﬁco, existen síntomas pero no se cumplen criterios diagnósticos.

TDAH: patologías asociadas

▸Trastorno del aprendizaje.

▸Trastorno de conducta.

▸Trastorno de ansiedad.

▸Tics.

La atención no es un proceso único. Es un conjunto complejo de mecanismos cognitivos-conductuales involucrados en la selección de información.

Es CONDUCTUAL porque se debe “mantener en tarea” o “fuera de tarea”.

Es COGNITIVO porque requiere regulación de la entrada de información, de la respuesta y el control de las emociones.

Hay conceptualizaciones cognitivas de atención:

Atención selectiva: atender estímulos relevantes (ﬁltro, selección).

Atención ejecutiva: control sobre el proceso cognitivo (cambio, planiﬁcación).

Atención sostenida: control de atención en el tiempo (alerta, motivación).

2º TRASTORNOS DE LA COGNICIÓN Y MEMORIA

a) Deﬁciencia mental: incompetencia cognitiva general.
b) Trastorno de memoria.

3º TRASTORNOS DEL LENGUAJE Y APRENDIZAJE

a) Disfasia del desarrollo.
b) Afasia adquirida en la niñez.
c) Trastorno del aprendizaje: de lectura, de ortografía, de matemáticas, de aprendizaje no verbal.

Mencionamos aquí los trastornos del lenguaje por su interrelación con el aprendizaje, atendiendo al concepto de las Funciones Cerebrales Superiores y reconociendo el lugar del lenguaje como “sistema de símbolos”.

Debemos recordar las dos operaciones fundamentales del lenguaje oral:

Decodiﬁcación: área de Wernicke.

Codiﬁcación: área de Broca.

FIGURA 2.2 Sistema Neuronal.

Conexiones del Sistema Neuronal Complejo.

Trastornos del aprendizaje:

Son niños sin deﬁciencia mental, ni trastornos sensoriales o motores marcados, pero con problemas para la lectoescritura o matemáticas.

CAUSAS:

▸Síndrome de hiperkinesia y déﬁcit sensorial.

▸Ausencias escolares o cambios.

▸Ausencias convulsivas.

▸Deﬁcit mental.

▸Trastornos auditivos o visuales.

Un Trastorno del Desarrollo del Lenguaje (TDL) conduce a un TRASTORNO DEL APRENDIZAJE.

Descripción clínica:

DISLEXIA: diﬁcultad en el procesamiento o discriminación fonológica, disnomias, diﬁcultad en el desarrollo de la conciencia fonológica, diﬁcultad en el procesamiento superior del lenguaje.

Es una dificultad específica para la lectura en niños y adultos con una inteligencia y educación apropiada. Tiene carácter familiar. Es una condición crónica persistente, NO una falla madurativa transitoria. Tiene una base genética, aunque el tipo de transmisión puede ser muy variado.

FIGURA 4.3 Niños leyendo

La Dislexia es una diﬁcultad en el procesamiento o discriminación fonológica.

DISCALCULIA: trastorno de la competencia numérica y de las habilidades aritméticas que se da en una “inteligencia normal” que no tiene injurias neurológicas adquiridas. Nos encontramos con áreas de afectación de las habilidades matemáticas y no en las cognitivas en general. Diﬁcultad en el procesamiento numérico (leer palabras, o números o ambas).

Dificultad para afianzar hechos aritméticos (tablas). Dificultad en el procedimiento aritmético (operaciones, problemas).

FIGURA 4.4 Niña jugando con números

La Discalculia es un trastorno de la competencia numérica y de las habilidades aritméticas.

La DISCALCULIA co-ocurre frecuentemente con la dislexia y la disgrafía, no por la misma afectación cognitiva subyacente. Es disociable de otros trastornos del aprendizaje.

4º TRASTORNO NO VERBAL DEL APRENDIZAJE

Déﬁcit tacto-perceptual, de coordinación psicomotriz, viso-espacial, de adaptación social, mecánica aritmética, verborragia.

7. EJERCICIOS PARA UTILIZAR CON FORBRAIN®

INTRODUCCIÓN

Antes de iniciar con los ejercicios vamos a recordar las etapas de Piaget que determinan y guían las diferentes actividades que se pueden realizar con Forbrain®.

Etapas de Piaget:

Etapa sensoriomotora, 0 a 2 años: es una etapa inicial de desarrollo intelectual, una época de comportamiento inteligente antes del desarrollo del lenguaje. Se formulan esquemas que organizan la información obtenida a través de los sentidos y que desarrollan reacciones ante los estímulos del medio ambiente.

Pasamos por etapas de reflejos al desarrollo de hábitos, reacciones circulares primarias, secundarias y terciarias. Llegamos a una última etapa donde se adquiere el esquema de objeto permanente que no incluye pensamiento. Es una etapa que incluye ensayar actividades nuevas.

FIGURA 4.5 Niña de 0 a 2 años.

Etapa sensorio-motora.

Preoperatorio de 2 a 7 años:

2 a 4 años, periodo simbólico.
4 a 7 años, período intuitivo.

Este período se caracteriza por la necesidad de reconstruir en la representación lo que ya estaba adquirido en la acción. Desarrollo de la función semiótica. Elaboración de operaciones concretas.

FIGURA 4.6 Niña de 2 a 7 años

Preoperatorio.

Pensamiento concreto de 7 a 11 años: disminuye el egocentrismo. Es capaz de descentrar. Raciocinio lógico deductivo e inductivo. Se da cuenta que cualquier transformación que ha tenido lugar es solo una alteración perceptiva.

FIGURA 4.7 Niño de 7 a 11 años.

Pensamiento concreto

Pre adolescente y pensamiento formal: 11-12 a 15-16 años: desprendimiento de lo concreto. Sitúa lo real en un conjunto de transformaciones posibles. Edad de los grandes ideales y comienzo de teorías.

FIGURA 4.8 Adolescente escribiendo

Pre adolescente y pensamiento formal.

Paso a la edad adulta: principio del pensamiento hipotético, deductivo o formal.

FIGURA 4.9 Adolescentes comparten una merienda y conversan.

Paso a la edad adulta

DESARROLLO

Forbrain® es una herramienta valiosa de estimulación que cuenta con unos auriculares con vía ósea y un micrófono.

También es importante tener presente la postura, que se explica a continuación.

Postura erguida de cabeza. La persona puede estar de pie, sentada o acostada. El terapeuta debe procurar una postura que permita la guía de los ejercicios.

Todos pueden beneﬁciarse del uso de Forbrain®, es decir, con comunicación oral o sin comunicación oral.

El uso de Forbrain® puede estar dirigido para los ejercicios de relajación, respiración, ejercitación de praxias, gnosias, baile, ejercicios de articulación, lenguaje expresivo-comprensivo, atención, memoria, lectura, cálculo, aprendizaje.

Atendiendo a la importancia de la Estimulación Neurosensorial podemos observar cómo puede ayudar Forbrain® en el proceso de aprendizaje. Recordemos que para adquirir un aprendizaje, para consolidar un estereotipo debe haber…

Motivación, coincidencia en el tiempo, reiteración, reforzamiento. El reforzamiento puede ser sensorial (resultados de procesos de aprendizajes anteriores que perfeccionan el análisis), o sensoriomotor (alguna forma de actividad motora).

Observando cada uno de estos puntos podemos ver la importancia de Forbrain® a nivel de la 1ª Unidad Funcional para la motivación. Generar ese estado óptimo que ayude a alcanzar un nivel de atención óptimo que permita centrar la atención inhibiendo el resto de estímulos, favoreciendo la sensopercepción. Forbrain® reforzando el bucle audiofonatorio permite que el oído capte con atención el mensaje sonoro, mejore el procesamiento de la información abriendo los canales sensoriales y permitiendo esa reiteración en el tiempo para la consolidación del estereotipo.

Es necesario un nivel cortical óptimo, un buen nivel de motivación que permita receptar la atención, captar la información y, junto a la reiteración en el tiempo, lograr que se mantenga en la memoria.

Teniendo en cuenta lo citado podemos valernos de Forbrain® para la realización de diferentes ejercicios:

Para una mejor comprensión del uso de Forbrain® en la terapia vamos a ejempliﬁcar una sesión y sus pasos y el uso de Forbrain® en cada uno de ellos. Queda sujeto al terapeuta en cuál de los pasos utilizar Forbrain® según patología y objetivo a trabajar. Así también, dónde se desea incorporar Forbrain® atendiendo al tiempo de uso según la edad del paciente. A lo largo del escrito se recordará esta recomendación.

1º SALUDO-VÍNCULO

Este primer contacto es la base de la sesión. Diría que sin él no hay sesión. Establecer el vínculo con el paciente es imprescindible. Ese saludo nos permite reconocerlo como persona, respetar su espacio, agradecer que está con nosotros, su confianza. Leer su cuerpo, su mirada, su lenguaje. Independientemente del habla, debemos observar su lenguaje. Este diálogo puede hacerse con Forbrain®, conforme su nivel de tolerancia y sensibilidad.

Es decir, que si le gusta Forbrain® y observamos que ese día está con un bajo tono cortical, bajo tono muscular, baja intensidad de la voz, hipersensibilidad, llanto, somnolencia… podemos valernos de esta herramienta para mejorar ese tono cortical. Esto nos permitirá ver en qué punto nos encontramos. Así también cómo ha vivido estos días, cómo logra relatar a través de su lenguaje, a través de sus pictogramas, el conocimiento del día que está viviendo. Orientación témporo-espacial, su nivel de atención para llevar un diálogo.

¿Cómo lo hacemos?

Puede ser de diferentes maneras. Según la situación nos colocaremos Forbrain® cada uno o sólo el paciente. Analizaremos algunas opciones:

▸Música clásica de fondo, Mozart, Vivaldi, Bach, Tchaikovsky, Schubert… Profesional y paciente sen-tados en una silla se saludan con alegría y dialogan: Lo invitamos a que nos cuente cómo se encuentra, situaciones vividas el ﬁn de semana, en la semana o a lo largo del día. En caso que no sepa cómo contar o no logra hacerlo por diferentes causas lo podemos guiar con preguntas para facilitar el diálogo, así también podemos nosotros contar una experiencia. Esto nos permitirá ver en qué punto nos encontramos.

▸Otra opción es sentados y colocarnos una P (pregunta) y una R (respuesta) y por turnos plantearnos hacernos preguntas. Es una manera más divertida y natural de invitar al diálogo.

▸En otra ocasión podemos dialogar de pie, con música de fondo invitando al movimiento, a la naturalidad, y estimulando el trabajo vestibular, la comunica-ción con el cuerpo.

FIGURA 4.10 Paciente y terapeuta sentadas en sillas frente a frente establecen vínculo a través de la mirada y manos.

Ejercicio inicial de terapia para favorecer el vínculo y conocer como se encuentra el paciente ese día.

En caso de niños más pequeños podemos estar en una colchoneta y nosotros ubicarnos detrás y hacer preguntas mientras ellos escuchan nuestra voz a través de Forbrain® estimulando sus gnosias, praxias y habla. Este ejercicio puede ser realizado por pacientes orales o no orales, ya que fomentamos la respuesta también a través de movimientos práxicos y/o uso de pictogramas.

FIGURA 4.11 Paciente se desplaza con aire distendido por la sala comunicándose.

Ejercicio reforzando área vestibular invitando al diálogo y a la comunicación.

▸También podemos saludarnos y realizar con Forbrain® un pequeño baile de música clásica, apelando también al uso de esencias, marcando ritmo para invitar a la relajación, laestimulación vestibular y, a continuación, el diálogo. Opción a realizar en caso de que la persona como primer paso no dialogue y observemos un tono cortical no óptimo para la terapia.

▸En el diálogo podemos recordar la fecha y marcarla en el calendario o escribirla en la pizarra o cuaderno.

2º TRABAJO CUERPO-VOZ-OÍDO

Según tratamiento, a continuación podemos realizar una relajación o un baile. Es importante continuar trabajando sobre la entrada sensorial, sobre los canales sensoriales optimizando las aferencias propioceptivas que permitirán una mayor comunicación corporal para poder intervenir en el lenguaje y en los dispositivos de aprendizaje.

Relajación

Es muy importante el trabajo cuerpo-voz-oído en los pacientes con déﬁcit de atención y trastorno de aprendizaje. Muchos se preguntarán, ¿por qué?

Debemos pensar que son personas que deben anclar sus aprendizajes y eso solo puede hacerse a través del cuerpo, a través de sentir y a través del movimiento, y para ello necesitamos el vestíbulo y podemos hacerlo a través del oído y con Forbrain®.

Hemos estado explicando arriba la importancia de la etapa sensoriomotora, nos dicen que es: “una etapa inicial de desarrollo intelectual, una época de comportamiento inteligente antes del desarrollo del lenguaje. Se formulan esquemas que organizan la información obtenida a través de los sentidos y que desarrollan reacciones ante los estímulos del medio ambiente”. Es decir, que el aprendizaje se basa en información que se recoge a través de los sentidos, sensaciones que se consolidan en percepciones.

Por lo tanto, una persona que no tiene una apertura eﬁciente de sus canales sensoriales, sea por privación de experiencias o déﬁcit, se verá limitada para tomar nuevas informaciones o logrará tomar lo que su cerebro le permita. Nosotros a través de la Estimulación Neurosensorial podemos estimular que su cerebro amplíe esos canales sensoriales, tomando nuevas frecuencias que le permitirán adquirir nueva información. Para ello necesitamos un tono cortical óptimo, que se encuentre relajado, centrado en sí mismo, en su cuerpo, en establecer vínculo con el terapeuta. Necesitamos que se encuentre en la sesión, aquí, ahora y en este lugar.

Tal ﬁn son variadas las relajaciones que se pueden realizar y sujetas a la línea del profesional y objetivos del paciente. Podemos citar el método Schultz en postura de sentada pasiva, acostado/a en posición decúbito-dorsal y en postura de cochero.

También se puede utilizar con la Técnica de Relajación de E. Jacques Dalcroze la cual brinda un método a través de tensión-relajación dentro de los contrastes y oposiciones. El trabajo comienza provocando una brusca contracción de una parte del cuerpo sin que se contraiga otro grupo muscular. Seguidamente se pasa a la distensión como oposición al estado anterior de contracción. Se sigue una seriación que se puede ir acompañando con Forbrain® escuchando las indicaciones y se debe insistir en lograr una progresiva independencia de los músculos, ya que es una forma de autocontrol que exige concentración y atención interior. A continuación, según evolución, se asocia el contraste relajación-tensión a estímulos visuales, auditivos y táctiles.

También podemos mencionar la relajación yoga, fortaleza en el reposo.

Estos ejercicios de relajación y otros pueden realizarse con Forbrain®.

Vamos a ejempliﬁcar una relajación. Generalmente es conveniente iniciarla acostado, pero si la persona no lo desea, podemos iniciarla sentado/a y conforme respuesta pasar a la posición de acostado/a en las sesiones siguientes. Debemos tener presente que realizar una relajación en una postura en la que la persona no se siente a gusto no alcanzará el objetivo.

Si se realiza de pie, por ejemplo en adultos, puede dar-se con pautas enseñadas de relajación y que el terapeuta indica. El paciente puede repetir y escucharse con Forbrain®.

En esta situación nos valdremos del uso de Forbrain® como dinamizador cortical. Nos posibilita iniciar el recorrido de los eslabones para centrar la atención y poder crear estereotipos sensoperceptivos de aprendizaje.

FIGURA 4.12 Paciente en posición de acostada con reclinación de cabeza y control postural.

Las pautas de relajación se indican a través de Forbrain® y el paciente puede oír su respiración.

FIGURA 4.13 Paciente en postura sentada trabaja respiración. Permanece en su silla de ruedas.

Paciente en postura de sentada trabaja Técnica de Respiración. Siente la espiración y coloca manos en abdomen y llevando labios hacia delante.

El objetivo es incorporar la Técnica de Respiración correcta, lograr una respiración nasal funcional, desarrollar cincha abdominal, preparando a la persona para los ejercicios de lenguaje, atención y aprendizaje.

Forbrain® ayuda a que de esta manera el paciente tome contacto con su cuerpo, lo sienta, sienta su respiración. En el momento de soltar el aire el terapeuta hace una suave presión en el abdomen para que sienta la espiración y de esta manera indicamos la respiración correcta. Realizamos aproximadamente entre 3 y 5 respiraciones de esa manera, según objetivo y respuesta.

A continuación seguimos dando indicaciones a través de Forbrain®.

Tomo aire por la nariz, contengo (tocamos su abdomen) y ahora lo suelto lentamente por la boca, acompañamos con presión, vibración, deslizamiento en mejillas hacia labios para que sienta que colocamos labios hacia adelante para soltar el aire.

DETALLE SECUENCIA

En posición acostada:

▸Inspirar suavemente evitando tensionar el cuello.

▸Contener 1, 2, 3, 4…

Espirar lenta y controladamente como una ”f” (fff), o una patata en la boca, el soplo no debe ser tembloroso, sino parejo. Esto se consigue manteniendo una presión abdominal constante y pareja.

▸Inspirar, contener y espirar en 1 tiempo y soltar lentamente en 1 tiempo.

▸Inspirar, contener en 1 tiempo y espirar en 2 tiempos.

▸Inspirar en 1 tiempo y soltar en 3 tiempos…

VÍDEO 4.1 Paciente en postura de acostado con apoyo postural y reclinación de cabeza.

El terapeuta ubicado por detrás da las indicaciones a través de Forbrain® y establece vínculo corporal con el paciente.

▸A continuación invertir, es decir inspirar en 1, 2, 3 tiempos, contener y espirar en 1 tiempo lentamente.

▸Con supervisión puede hacerse en más tiempos.

Pausa y repetir el proceso de 5 a 7 minutos.

En posición sentada: seguir dinámica anterior. Se pueden agregar movimientos suaves y lentos de cabeza y brazos.

Secuencia de variedad de ejercicios:

▸Tomo aire por la nariz en línea media, contengo… y suelto lentamente llevando la cabeza hacia la derecha. En ese punto vuelvo a tomar aire, contengo… y suelto lentamente llevando la cabeza a la línea media. Repito el mismo ejercicio llevando la cabeza hacia la izquierda.

▸Se puede realizar el mismo ejercicio inspirando y/o espirando en 2, 3, 4, 5… tiempos.

▸Tomo aire por la nariz, inﬂo el abdomen, contengo y reclino la cabeza sobre el hombro derecho al mismo tiempo que voy soltando el aire.

▸Al llegar al hombro derecho tomo aire, contengo y suelto llevando la cabeza a línea media.

▸Repito el mismo procedimiento reclinando la cabeza sobre el hombro izquierdo.

Al cabo de cierto tiempo, el cual es variable según las aptitudes y características del paciente, podemos pasar a los ejercicios siguientes observando que se encuentra relajado y en un tono cortical óptimo.

Baile

El baile puede ser realizado en postura acostado/a, sentado/a o de pie, teniendo presente la patología de la persona.

Nos podemos valer de música clásica, Mozart, Vivaldi, Bach, Tchaikovsky, Schubert… Es importante escuchar la música y guiar para que según la música movilice su cuerpo. Observar qué siente con la música, qué expresa con sus brazos, piernas y acompañar con vocales, sonidos y emisiones fonemáticas o silábicas lo que vaya sintiendo. El terapeuta se acerca y guía con la melodía, también invitas al paciente a que exprese lo que siente. Con-tinuamos trabajando vestíbulo para estimular el sentir. De esta manera buscamos grabar en su cuerpo los aprendizajes, pero para ello necesitamos pasar por este primer paso que es el vínculo, el contacto corporal, la mirada, ﬁjar su atención.

Podemos a su vez valernos del baile para trabajar la atención, ya que a través del baile estimularemos la imitación, daremos órdenes verbales y emisión de fonemas, por lo que convertiremos el baile en un nexo profundo para diversas actividades y, al mismo tiempo, en un medio para establecer vínculo y vehículo de emociones.

FIGURA 4.14 Paciente y terapeuta interactúan y transmiten alegría.

Establecimiento de vínculo favoreciendo control postural y respiración correcta.

Ejemplo: LA, LÁ, LA, LA, LA, LA,LA (elevando brazos y marcando ritmo), LAAAAAAAA (mantener brazos abiertos).

A lo largo del baile mantener la mirada y el contacto visual y, según objetivos y complejidad, se puede acercar una esencia, gotas de colonia en el cuello, bajar o subir la luz… es decir, según responda a la estimulación.

Al emitir los fonemas cogemos su mano en nuestra cara para que sienta el fonema y la mano del terapeuta en la cara del paciente.

Teniendo presente la interrelación gnosias-lenguaje podemos ver como al trabajar con Forbrain® estimulamos ambos analizadores del lenguaje, cinestésico motor verbal y analizador verbal.

Esto es porque acompañamos la melodía con el movimiento de cuerpo y vamos cantando las melodías expresando lo que sentimos, o bien indicamos al inicio de la canción y luego con nuestro movimiento corporal y guía recordamos y ejecutamos la consigna dada.

En este punto debemos tener presente que es una intervención integral, pero en este caso el objetivo es el trabajo vestibular a través del baile, estimular el contacto corporal, las emociones, la comunicación a través del cuerpo, las gnosias y la apertura de canales sensoriales, que nos lleva a la recepción y ejecución.

Otros ejercicios:

▸Escuchar melodía, poner pausa y reproducir con baile.

▸Reproducir melodía y marcar ritmo con pie, mano y/o brazos.

▸Según respuesta al baile podemos complejizar y ejecutar melodías más complejas. Dar una sílaba que deberá cantar con la melodía escuchada.

▸Dar una melodía que deberá cantar con diferentes sílabas, que vamos variando dando órdenes verbales o escribiendo en un espejo o pizarra.

▸Escuchar la melodía y cantarla y/o bailarla.

▸El terapeuta canta una melodía y la debe escuchar y repetir.

▸Según la melodía cantar los días de la semana, meses, fecha.

▸Cantar y bailar las tablas de multiplicar.

▸Bailar y dar cálculos mentales simples y/o complejos según objetivo.

▸Nombrar animales, comidas, nombres de personas…al tiempo que se baila.

▸Nombrar animales, comidas, nombres de personas…al tiempo que se pasa un balón.

▸Incorporar al baile pañuelos, balones, globos…

FIGURA 4.15 Paciente y terapeuta en situación de baile

Ejercicio de baile a través del cual se reproducen melodías, ritmo; se comunican emociones a través del cuerpo.

3º LENGUAJE EXPRESIVO-COMPRENSIVO

Antes de mencionar ejercicios vamos a recordar los conceptos de gnosias y praxias para poder comprender su importancia en el desarrollo del lenguaje y la interrelación el oído y uso de Forbrain®.

Simples: corresponden a una actividad elemental. Algunas de ellas son vegetativas. Ej. deglución, respiración, etc.
Complejas: incluyen procedimientos instrumentales (vestir, tijera).

▸Gnosias: se reﬁeren a una cantidad grande de aspectos correspondientes a la sensopercepción y algunas de ellas tienen carácter complejo, es decir abarcan también actividades motoras.

▸Elaboración estereotipo sensoperceptivo: debe haber coincidencia en el tiempo, reiteración, reforzamiento y motivación. El reforzamiento puede ser sensorial o sensorio motor.

Sensorial: resultado de procesos de aprendizajes anteriores que perfeccionan el análisis. Ej: melodía.
Sensoriomotor: alguna forma de actividad motora.

Las gnosias pueden ser:

Simples: auditivas, visuales, táctiles, gustativas, olfativas…
Complejas: visuoespaciales, táctiles complejas.

Teniendo presente el concepto de Sistema Funcional Complejo podemos entonces comprender ahora el rol de Forbrain® en la estimulación de las praxias, y cómo puede ayudar en las personas con trastornos de atención, memoria y aprendizaje.

¿Por qué? Para entenderlo debemos recordar cada uno de los dispositivos del aprendizaje:

Motivación, atención, habituación, memoria, sensopercepción.

Pensemos que para la ejecución de una praxia y su consolidación hemos de poner en funcionamiento los dispositivos.

Ante la orden “abrir la boca”, debo tener un estado de motivación para tomar la orden, atención para escucharla y ejecutarla. A su vez, esa orden se consolidará en la medida que sea coherente con su ejecución, a través de la habituación y reiteración en el tiempo. Caso contrario ante la orden nos podemos encontrar con omisiones o ejecuciones erróneas.

FIGURA 4.16 Paciente sentado con control postural sostiene un molinillo.

Paciente realiza ejercicio de praxias reforzando aferencias propioceptivas.

También es importante saber que a través de la ejercitación de los dispositivos del aprendizaje enriquecemos el funcionamiento del Sistema Funcional Complejo. Se convierten en alimento para el trabajo interrelacionado de las Funciones Cerebrales Superiores (FCS).

Gnosias-Praxias-Lenguaje-Pensamiento-Memoria-Atención

¿Cómo lo hacemos?

Antes que nada debemos tener claro que es importante establecer un contacto corporal adecuado para la realización de praxias.

Tener nuestra visión puesta y reconocer que el uso del oído nos permite estimular la escucha y el trabajo vestibular. El trabajo vestibular permite trabajar la motricidad, equilibrio, coordinación motora. Eso es importante ya que debemos cambiar la visión de nuestra terapia. Estamos diciendo que para mejorar los movimientos de cara y cuerpo debemos escuchar, pero esto no sólo se reﬁere a “que estemos atentos a la orden”. No, se reﬁere además al trabajo vestibular del oído.

4º PRAXIAS

Forbrain® se convierte en una herramienta valiosa para trabajar las praxias imitativas y de orden verbal.

Las praxias implican la llegada constante de aferencias propioceptivas y un trabajo continuo de análisis-síntesis de la Actividad Nerviosa Superior para la constitución de estereotipos motores, por lo cual a través de la Estimulación Neurosensorial Auditiva podemos estimular el trabajo del vestíbulo para una mejora en las praxias y desde la escucha estimular la atención y habituación con la consiguiente mejora en la memoria y el aprendizaje.

Ejercicios

Estos ejercicios pueden ser realizados en una colchoneta, silla o de pie conforme patología y en complejidad creciente de los ejercicios.

Nos ubicaremos detrás de la persona o al lado, buscando poder establecer vínculo con el paciente y que éste sienta nuestra seguridad y guía. Debemos trabajar sobre ambos analizadores: ACMV (analizador cinestésico motor verbal) y AV (analizador verbal).

Se recomienda la realización de alguno de estos ejercicios preferentemente frente al espejo o con un espejo para ver los movimientos. Lo citado fomentará la emisión áfona, semiáfona y emisión sonora. Así también, estimulará la precisión articulatoria, gnosias y praxias.

FIGURA 4.17 Paciente sentado con control postural sopla el molinillo.

Paciente desde el trabajo vestibular ejecuta praxias siguiendo órdenes y pone en funcionamiento el molinillo.

Es decir, la escucha (analizador verbal) y las aferencias propioceptivas (analizador cinestésico motor verbal) para reforzar el trabajo de la funcionalidad orofacial, ejecución de las praxias y estimular el proceso lenguaje- aprendizaje.

FIGURA 4.18 Paciente sentado en una silla con instrucciones dadas ejecuta praxia.

Ejercicio de estimulación de los analizadores del lenguaje: AV-ACMV.

Para ello daremos la consigna que realice lo mismo que nosotros. Empezaremos por praxias simples, también vegetativas pasando a praxias de complejidad creciente. En caso que no imite, lo guiaremos a tal ﬁn favoreciendo el contacto corporal.

Podemos enriquecer el trabajo de ambos analizadores. Escucha la orden, la repite y ejecuta el/los movimientos. Podemos alternar que repita la consigna dada, la ejecute y repita lo que está realizando. En otra ocasión solo repetirá y ejecutará.

5º GNOSIAS

También es importante trabajar sobre las gnosias, enriqueciendo la relación sensación-percepción, ya que no debemos perder de vista el primer eslabón en la carrera del aprendizaje que es sensorio motor, y en el desarrollo del lenguaje, que es sensoperceptivo. Por lo tanto, volvemos a ver la importancia que tiene este aspecto en todo aprendizaje y más aún en una persona con déﬁcit de atención, memoria y trastorno de aprendizaje.

Es a través de esta manera como podremos ayudarle, por lo que los ejercicios se enfocarán desde esta perspectiva.

A continuación trabajaremos sobre cada una de las gnosias: visuales, olfativas, gustativas, táctiles, tempoespaciales y auditivas.

El procedimiento en cada una de ellas es abordarlas desde el cuerpo, para lo cual el paciente debe vivenciarlo, sentirlo, vivirlo para nominarlo y crear el estereotipo.

EJERCICIOS

Estos ejercicios pueden ser realizados en una colchoneta, una silla o de pie, conforme patología y en complejidad creciente. Son variados, mencionaremos algunos de ellos.

Nos ubicaremos detrás de la persona o al lado buscando poder establecer vínculo con el paciente y que éste sienta nuestra seguridad y guía. Se colocará Forbrain®.

Gnosias visuales: estar atento a lo explicado en el apartado de arriba.

▸Se pueden presentar a lo largo del baile diferentes colores y darle nombre.

▸Realizar el baile con diferentes luces y fomentar la tolerancia, y darle nombre.

▸Presentar diferentes luces, que las sienta, y enseñar su nombre.

▸Asociar colores, con formas y tamaños, y dar el nombre.

▸Asociar color con alimentos y gustos.

▸Asociar color con animales, objetos.

Gnosias gustativas

▸Presentar diferentes sabores: dulce, salado, ácido, amargo, que los pruebe, y enseñar su nombre.

▸Asociar comidas representativas, con su gusto correspondiente, y dar el nombre.

▸Asociar comidas con gustos.

▸Cerrar los ojos, sentir el gusto y dar su nombre.

▸Cocinar.

▸Jugar al chef.

FIGURA 4.19 Paciente realiza equilibrio en pelota con aros.

Ejercicio de estimulación vestibular para reforzar gnosias. Sentir y vivenciar con el cuerpo.

Gnosias olfativas

▸Presentar diferentes olores vinculados a comidas: vinagre, sal, aceite, frutas, tomate…, que los huela, y enseñar su nombre.

▸Presentar diferentes olores no vinculados a comidas: colonia, alcohol, pasta de dientes, plastilina, cremas… que los huela y enseñar su nombre.

▸Asociar comidas representativas, con su olor correspondiente, y dar el nombre.

▸Asociar olores con gustos.

▸Cerrar los ojos, sentir el olor y dar su nombre.

▸Cocinar.

▸Jugar al chef.

Gnosias táctiles

▸Presentar diferentes texturas vinculadas a comidas: caramelo, frutas, pan…, que las sienta, y enseñar su nombre.

▸Presentar diferentes texturas no vinculadas a comidas: esponja, papel, tela caliente, algodón, cremas…, que las sienta, y enseñar su nombre.

▸Asociar texturas representativas, con su tacto correspondiente, y dar el nombre.

▸Asociar texturas con gustos, olores, sabores.

▸Cerrar los ojos, sentir el tacto y dar su nombre.

▸Cocinar.

FIGURA 4.20 Paciente de pie sostiene una pizarra con números.

Paciente trabajando con una tiza en una pizarra

▸Manualidades.

Gnosias auditivas

▸Presentar diferentes sonidos: tren, coche, animales, naturaleza…, que los identifique, y enseñar su nombre.

VÍDEO 4.2 Paciente realiza ejercicios de relajación con su cuerpo e incorpora elementos.

Ejercicio de reforzamiento de trabajo vestibular para la relajación y expresión corporal.

▸Asociar sonidos representativos, con profesiones, y dar el nombre.

▸Asociar sonidos con la naturaleza.

▸Asociar sonidos con animales y nominarlo.

▸Cerrar los ojos, sentir el sonido y dar su nombre.

▸Escuchar y reproducir melodías.

▸Escuchar, reproducir melodías marcando ritmo con el cuerpo.

▸Jugar a bailar y cantar.

Gnosias temporo-espaciales

▸Bailar e incorporar diferentes posiciones en el espacio.

▸Nombrar la ubicación de su cuerpo en el espacio y en relación con diferentes objetos.

▸Al ejercicio anterior incorporar baile y/o canto.

▸Ubicar diferentes objetos en la sala y corriendo nombrarlos y decir su ubicación.

▸Ubicar diferentes tarjetas en la sala y corriendo nombrarlas y decir su ubicación.

▸Ubicar diferentes tarjetas en la sala con instrucciones espaciales y ejecutarlas.

▸Cantar la fecha con diferentes melodías.

▸Mencionar la fecha al mismo tiempo que se pasa un globo o balón.

FIGURA 4.21 Paciente salta a la comba.

Ejercicio de estimulación de vestíbulo a través del salto de la comba en interrelación con emisiones y repeticiones.

6º LENGUAJE-APRENDIZAJE

Encontrándose la persona en un estado óptimo podemos iniciar ejercicios para trabajar su lenguaje expresivo-comprensivo.

Así también con Forbrain® podemos trabajar sobre los dispositivos del aprendizaje; ejercicios para mejorar el aprendizaje de diferentes conceptos, nociones temporo-espaciales, lectoescritura, contenidos académicos, actividades numéricas. Incorporar Forbrain® en las actividades escolares.

A continuación se detallan ejercicios para trabajar sobre los objetivos mencionados en los que se han visto reﬂejados excelentes resultados.

Podemos realizar los ejercicios en posición de sentado individual o bien el terapeuta guía sentarse al lado, detrás o sentados en una colchoneta. Estos ejercicios también se pueden ser realizar en movimiento teniendo en cuenta la importancia del trabajo vestibular.

Ejemplo 1: colocamos diferentes tarjetas en el espejo y el paciente, sentado delante de nosotros.

Iremos mencionando la tarjeta exagerando los movimientos mientras nos observan e imitan en el espejo y con una determinada velocidad. A continuación, invitamos al paciente a que mencione las tarjetas en ese ritmo y con movimientos de boca. Se le indica “hablo moviendo la boca”, “cuidado, “lengua se ha bajado”, con naturalidad.

En caso que la persona no hable, se realiza igual dinámica fomentando el movimiento de la boca, la representación verbal de la tarjeta y la mímica.

Ejemplo 2: sentados en silla se pasan diferentes tarjetas y el paciente las debe mencionar; paulatinamente se aumenta la velocidad.

Ejemplo 3: el paciente sentado encima de la pelota debe ir repitiendo el abecedario, melodía de una canción, marcando ritmo, nombrando animales…

Ejemplo 5: cantar y bailar siguiendo una melodía al mismo tiempo que se nombran los días de la semana, meses, tabla de multiplicar…

VÍDEO 4.3 Paciente sentado con control postural frente a una serie de elementos varios y números.

Ejercicio de voz cantada que se interrelaciona con números y juego de intensidad de Voz.

Ejemplo 6: decir “vamos a hablar durante 2 minutos”. Se pone el cronómetro y durante ese tiempo nos miramos a los ojos y hablamos.

Ejemplo 7: hacernos preguntas y apuntar las respuestas en una pizarra. A continuación, siguiendo la guía de lo apuntado, relatamos. Este ejercicio se puede realizar apuntando solo una palabra representativa de la respuesta que se dio o haciendo un dibujo. Luego deberá recordar toda la respuesta.

Ejemplo 8: al ejercicio anterior agregamos que el terapeuta relata lo que el paciente ha contado y el paciente paciente deberá decir si es correcto o no.

Ejemplo 9: colocar diferentes tarjetas en la sala y a continuación se dan 2 minutos para verlas. Pasado ese tiempo se la nombra y se debe ir corriendo y tocarla. Se puede incorporar tiempo para encontrarla y tocarla.

Ese ejercicio se puede complejizar nombrando 2 tarjetas.

También deletreando la tarjeta que debe tocar. Así también, invertir el ejercicio y que el paciente deletree la tarjeta. El terapeuta la trae.

Ejemplo 10: colocar objetos repartidos en la sala y luego dar otro que deberá relacionar con los ubicados. Buscarlos y formar oraciones. A continuación deberá recordar las oraciones realizadas y explicar el porqué. Incorporar número para ordenar las oraciones.

Ejemplo 11: empezar a leer una lista de palabras y cuando vaya por la cuarta palabra aproximadamente, el terapeuta inicia la lectura. El paciente debe mantener la atención y seguir leyendo. También puede hacerse con oraciones.

VÍDEO 4.4 Paciente sentada en la camilla observa una pizarra que contiene un esquema.

Ejercicio para trabajar la organización temporal desde el proceso análisis-síntesis y a través del relato.

Ejemplo 12: cuando deseamos que mejore la lectura se pide al paciente que empiece a leer. A continuación el terapeuta va leyendo y observaremos cómo el paciente cambia su modo de leer, dejando guiar.

FIGURA 4.22 Paciente realizando una lectura.

Ejercicio de lectura para mejorar la comprensión lectora, ﬂuidez y prosodia.

Otros ejercicios que se sugieren:

▸Abecedario fonético: se emitirán cada una de las letras según como suenen, no por su nombre. Acompañar sintiendo en la cara, cuello u otra parte para sentir la vibración.

▸Nombrar cada letra y una palabra que inicie con esa letra.

Diferentes melodías: Mo, mó, mo.mo,mo,mo, mo,mo,moooooo

▸Cantar melodías.

▸Acompañar melodías con movimientos de manos, brazos, pie. Se puede dejar a expresión de la persona y en otras ocasiones, guiarlas.

▸Lectura de sílabas, palabras y frases: sólo lectura y/o representar lo que lee o buscar lo que está leyendo. El ejercicio deber ser repetido en el tiempo. Junto a la estimulación vía ósea que proporciona Forbrain® posibilita la formación de los estereotipos fonemáticos y motores verbales.

▸Nombrar tarjetas u objetos con control de tiempo.

VÍDEO 4.5 Paciente sentada en la colchoneta con control postural emite números y elementos varios asociados al número.

Ejercicio que consiste en seriar los elementos siguiendo el orden numérico y acompañando una melodía ya conocida

▸Lectura de palabras o frases con control de tiempo. Ejemplo: Vmesa-mano-ojo-perro-manzana-leche- sopa… Luego indicamos “¡tiempo ya!” y se proponen 10 tarjetas en 10 segundos. Según respuesta, se reduce el tiempo.

VÍDEO 4.6 Paciente lee tarjetas en una pizarra que tiene un orden numérico.

Ejercicio de lectura con control de tiempo para integrarla en su cuerpo y mejorar ﬂuidez lectora.

▸Nombrar cada palabra con un golpe de pie o de mano. Igual procedimiento separando en sílabas. Forbrain® mejora la dinamización cortical, aumenta la motivación y logra que se nombren en menor tiempo. En caso que no lo logre, se observa más estimulación a nivel emocional y aumento de la funcionalidad oral y expresión corporal.

▸Deletreo: colocar diferentes tarjetas en la mesa o en el suelo. El terapeuta debe deletrear y el paciente ir repitiendo con Forbrain® y formar la palabra. Luego coger la que corresponde. Se puede facilitar que el paciente vaya escribiendo cada letra que menciona. Luego hacerlo a la inversa. Incorporar control de tiempo y movimiento (correr hasta la tarjeta u objeto).

FIGURA 4.23 Paciente sentado con control postural realiza una lectura de sinfones.

Ejercicio de lectura de sinfones para mejorar la articulación e inteligibilidad.

▸Leer una lista de palabras. Cuando va por la cuarta o quinta de palabra se empieza a guiar. El paciente debe continuar sin afectar a la articulación y el orden de lo que está leyendo. Igual procedimiento con tarjetas y/u objetos.

▸Valernos de música clásica ya conocida para emitir palabras, tarjetas, frases…

▸Lectura de sinfones. El uso de Forbrain® mejora el bucle audiofonatorio. Nos valemos de mencionar el fonema con alargue. La persona lo escucha, a continuación escribe lo que escucha y luego lo emite. En otra ocasión, el paciente emite y marca lo que está emitiendo; el guía escribe lo que escucha. A continuación, el paciente debe comprobar si es correcto o no.

▸Ejercicios relatando ﬁgura-fondo.

▸Relatar con Forbrain® el recorrido del laberinto.

▸Relatar con Forbrain® el procedimiento y la resolución del problema.

▸Operaciones aritméticas y tablas de multiplicar.

▸Aprender la hora.

▸Leer frases y representarlas.

VÍDEO 4.7 Paciente en la camilla sigue indicaciones del terapeuta para trabajar funcionalidad orofacial.

Paciente en control postural conveniente realiza los ejercicios de funcionalidad orofacial y articulación.

▸Leer palabras y frases erróneas, escuchar el error e identiﬁcarlo.

Podemos decir que Forbrain® ayuda al autoconocimiento, llevando el paciente al análisis de sus propias emisiones para poder trabajar sobre ellas. Podemos ver que si no hay un procesamiento correcto de la información no puede haber una ejecución correcta.

Orientación temporo-espacial: marcar en el calendario FECHA completa usando Forbrain®. Nombrar la fecha. Se puede alternar solicitando DÍA, MES, AÑO…

FIGURA 4.24 Paciente de pie sostiene una pizarra con números.

Ejercicio de reforzamiento de aprendizaje de números desde la retroalimentación auditiva y aferencias propioceptivas.

Dar una fecha incorrecta y descubrir el error. Nombrar la fecha pasando un globo o pelota. Mencionar días de la semana, meses, a la vez que se baila y se reproduce una melodía con Forbrain®.

▸Esquema corporal: se pueden imitar movimientos y con Forbrain® explicar los movimientos realizados.

▸Reconocimiento de si mismo y de su entorno.

VÍDEO 4.8 Paciente sentada con control postural emite una serie de elementos varios en asociación con números.

Ejercicio de velocidad de emisión asociando elementos varios y números. Siguiendo un ritmo.

▸Órdenes de complejidad creciente: se pueden ejecutar órdenes y la persona con Forbrain® describir lo que estamos haciendo. En otra ocasión, dar órdenes que debe repetir y a continuación ejecutar en el mismo orden. Se puede complejizar haciendo preguntas en el momento de la ejecución.

FIGURA 4.25 Paciente sentada frente a un espejo con números.

Ejercicio de aprendizaje de números por proceso de análisis-síntesis.

▸Actividades de análisis y síntesis, clasificaciones, categorizaciones, deducciones, reversibilidad. Lo citado puede abordarse también teniendo en cuenta los aspectos fonológicos, morfosintácticos y semánticos del lenguaje. Por ejemplo, oír palabras simples, combinadas o agrupadas, y repetirlas. También escuchar cuentos e ir repitiendo según donde se realice la pausa y analizar.

7º CONCLUSIÓN

A través de estos ejercicios he deseado transmitir el proceso lenguaje-pensamiento. Por ello se han presentado ejemplos de actividades donde se trabajan todas y cada una de las Funciones Cerebrales Superiores.

Así también, la importancia que tiene la 1ª Unidad Funcional, como primer eslabón (motivación), para que tenga lugar la atención, la habituación y la memoria, en la cadena para la constitución del estereotipo.

CAPITULO 5

Trastorno del Afecto, Impulso, Socialización

TRASTORNOS DE LA ATENCIÓN, MEMORIA AY APRENDIZAJE

INTRODUCCIÓN

En este apartado intentaremos trasladar de qué manera podemos ayudar con la Estimulación Neurosensorial en general, y Auditiva en particular, a pacientes con trastornos del afecto, impulso y socialización.

En el año 1995 tuve la oportunidad de asistir a una conferencia de Isabelle Rapin acerca del autismo y fue una gran experiencia de aprendizaje escucharla y descubrir su visión de futuro. Me reﬁero así ya que han pasado los años y su esencia en la visión del trastorno es la misma.

Ya en el año 2002, en la formación en Neuropsicología, la clasiﬁcación de Doris-Allen era la siguiente:

Atendiendo a la clasiﬁcación según el enfoque de Funciones Cerebrales Superiores:

TRASTORNOS DE LAS FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES

Trastornos del impulso, afecto y socialización:

a) Trastorno del espectro autista.
b) Trastorno por comportamiento perturbador.
c) Depresión y manía infantil.

Esta clasificación del año 2002 estaba basada en las palabras de Allen-Rapin del año 1988, quien hacía la siguiente referencia:

El autismo no es una enfermedad, “es un síndrome que reﬂeja una encefalopatía estática del desarrollo.” Es un conjunto de síntomas y de signos conductuales que reﬂejan una disfunción selectiva de ciertos sistemas cerebrales.

Nos hablaba de:

▸Síndrome deﬁnido conductualmente.

▸Trastorno de la función cerebral.

▸Encefalopatía estática del desarrollo (conjunto de síntomas y signos conductuales que reﬂejan una disfunción selectiva).

▸Etiología diversa.

▸Severidad variable.

Esta visión de hace muchos años marcó un antes y un después en la visión de muchos profesionales y padres que empezaron a ver al paciente y/o familiar de una manera diferente.

Teniendo como eje el concepto de Sistema Funcional Complejo del Dr. Luria y de la Neuropsicología, continué profundizando en esta perspectiva de trabajo.

Clasificación y síntomas centrales según esta perspectiva:

SÍNTOMAS CENTRALES

▸Alteración cualitativa de la interacción social.

▸Trastorno de la comunicación y el lenguaje con comprensión y pragmática siempre afectada.

▸Afectación del juego con estrecho rango de intereses.

SIGNOS CONCOMITANTES DE DISFUNCIÓN CEREBRAL

▸ANORMALIDADES MOTORAS.

▸RESPUESTA ANORMAL A ESTÍMULOS SENSORIALES.

▸TRASTORNO DE ATENCIÓN.

▸TRASTORNO DEL SUEÑO.

▸TRASTORNOS COGNITIVOS.

▸EPILEPSIA.

Es decir, que atendiendo a la clasiﬁcación desde una perspectiva neuropsicológica y al trastorno de las Funciones Cerebrales Superiores, podemos hablar de trastornos del impulso, afecto, socialización.

Según el DSM-5 dentro de este apartado se encuentra el Trastorno del Espectro Autista.

A lo largo del escrito se intentará explicar cómo podemos intervenir a través de Forbrain® en pacientes con síntomas que reﬂejan trastornos en el afecto, impulso y socialización.

DSM-5

Los cambios incorporados en la quinta edición del DSM (el DSM-5) han eliminado criterios diagnósticos utilizados desde hace décadas para el diagnóstico del autismo y de los trastornos asociados. Clasiﬁcado en un principio bajo el término “esquizofrenia infantil” en la primera edición de 1952, el concepto diagnóstico del autismo ha visto modiﬁcada su deﬁnición en cada nueva edición del DSM. Cada una de estas actualizaciones ha sido objeto de controversia y los últimos cambios introducidos en la quinta edición de mayo de 2013 no son una excepción.

Deﬁnición del autismo

En el DSM-5, esta deﬁnición ha sido sustituida por el término Trastornos del Espectro Autista (TEA), que han sido incluídos a su vez dentro de una categoría más amplia de trastornos del neurodesarrollo.

Los subtipos del autismo

El DSM-5 ha sustituido cuatro de estos subtipos (trastorno autista, síndrome de Asperger, trastorno desintegrativo infantil y TGD no especiﬁcado) por la categoría general Trastornos del Espectro Autista (TEA). El síndrome de Rett ya no forma parte de este sistema de clasiﬁcación. En lugar de hacer distinción entre estos subtipos, la deﬁnición diagnóstica del DSM-5 especiﬁca tres niveles de gravedad en los síntomas, así como el nivel de apoyo necesario.

Síntomas clínicos

La deﬁnición diagnóstica del autismo en el DSM-IV se caracterizaba por 3 síntomas de base (tríada):

a) Deﬁciencias en la reciprocidad social.
b) Deﬁciencias en el lenguaje o en la comunicación.
c) Repertorio de intereses y actividades restringido y repetitivo.

En el DSM-5 sólo quedan dos categorías de síntomas:

a) Deﬁciencias en la comunicación social (los problemas sociales y de comunicación se combinan).
b) Comportamientos restringidos y repetitivos.

Características

Las categorías de síntomas llamados deﬁciencias en la comunicación social y comportamientos restringidos y repetitivos recogen los mismos elementos que en el DSM-IV, a excepción de dos cambios importantes:

a) Las deﬁciencias o retraso en el leguaje ya no se incluyen en esta categoría de síntomas del DSM-5.
b) El síntoma clínico sensibilidad inusual a los estímulos sensoriales, que no aparecía en el DSM-IV, se incorpora ahora a la categoría comportamientos repetitivos.

Diagnóstico diferencial

El DSM-5 introduce una nueva etiqueta diagnóstica dentro de la categoría deficiencias en el lenguaje: los trastornos de la comunicación social. Los criterios diagnósticos de esta subcategoría solapan en parte con los del TEA, de modo que los niños diagnosticados con un trastorno de la comunicación social tienen una deficiencia pragmática, así como un problema de utilización social de la comunicación verbal y no verbal. Sin embargo, la presencia adicional de intereses obsesivos y de comportamientos repetitivos excluye la posibilidad de un diagnóstico de trastorno de la comunicación social. Por lo tanto, la presencia de comportamientos repetitivos es esencial en el establecimiento de un diagnóstico diferencial de autismo.

Finalmente, una nueva categoría diagnóstica de trastornos de la comunicación social ha sido incorporada al DSM-5, ya que algunos niños pueden presentar déﬁcits en la utilización social de la comunicación sin presentar comportamientos restringidos o repetitivos, tal como recoge Rapin & Allen, 1983.

Observación:

A lo largo del manual se podrá reflejar la perspectiva de trabajo sobre la cual están basados mis tratamientos y siguiendo esta línea, la clasificación en base a los trastornos de las Funciones Cerebrales Superiores desde la Neuropsicología, que permiten una visión integral del paciente.

Criterios diagnósticos del autismo revisados en el DMS-5

Déﬁcits persistentes en la comunicación y la interacción sociales en múltiples contextos, que se maniﬁestan actualmente o en el pasado de la siguiente forma:
1. Déﬁcits en la reciprocidad socioemocional.
2. Déﬁcits en los comportamientos de comunicación no verbal utilizados para las interacciones sociales.
3. Déﬁcits en el desarrollo, en el establecimiento y la comprensión de las relaciones.
Repertorio de comportamientos, intereses o actividades restringidos y repetitivos, manifestando por lo menos dos de los siguientes criterios, actualmente o en el pasado:
1. Movimientos motores, utilización de objetos o vocalización estereotipados o repetitivos.
2. Insistencia en la monotonía, apego inﬂexible a la rutina o patrones rituales de comportamientos verbales o no verbales.
3. Intereses muy restringidos y ﬁjos con un grado anormal de intensidad y de focalización.
4. Reacción inusual a los estímulos sensoriales o interés inusual por los aspectos sensoriales del entorno
Los síntomas deben presentarse desde un período temprano del desarrollo (aunque pueden no manifestarse plenamente hasta que las capacidades limitadas ya no permiten responder a las exigencias profesionales o incluso en otros ámbitos de funcionamiento).
Los síntomas suponen deﬁciencias importantes desde el punto de vista clínico en el ámbito social, profesional o incluso en otros ámbitos de funcionamiento.
La discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual) o un retraso general del desarrollo no justiﬁcan mejor estos trastornos.

DESARROLLO

Podemos hacer el siguiente análisis. Una persona con autismo presenta diﬁcultad en su comunicación, interacción social, afectación del juego, sensibilidad inusual a los estímulos, movimientos motores repetitivos…

Una depresión infantil también puede llevar a una afectación de la interacción social, comunicación, juego, intereses restringidos… y una persona con conducta perturbadora también presentará afectación en la socialización, sensibilidad inusual a estímulos sensoriales, déﬁcit en la reciprocidad socioemocional…

Por lo tanto, vemos que es muy importante determinar el diagnóstico de una persona para su tratamiento especíﬁco. No obstante, debemos tener presente que hemos de intervenir sobre ese paciente, sobre esa persona con esa diﬁcultad, no estamos trabajando sobre el trastorno.

Debemos tener presente que en este grupo de trastornos nos encontramos con un predominio de síntomas de déficit de socialización, control de impulso y afecto, donde prima un trabajo sobre el área vestibular y lingüística.

Es importante valorar la importancia de la comunicación a través del cuerpo, de los sentidos, reconocer todo lo que transmite nuestra voz, nuestro lenguaje y aprendizaje.

PERSPECTIVA DE TRABAJO

Realizaremos una introducción que explica la perspectiva de trabajo sobre la que realizo mi intervención y fundamento el uso de Forbrain®.

Para los que han leído alguno de los otros apartados del manual leerán nuevamente algunos conceptos y les puede ayudar a comprender la esencia. Para los que lo leen por primera vez es muy importante que conozcan algunos conceptos que marcan y deﬁnen la perspectiva de abordaje desde la Estimulación Neurosensorial Auditiva y el uso de Forbrain®.

Para ello empezaremos recordando las palabras del Doc-tor A. R. Luria cuando hace referencia al concepto de Sistema Funcional Complejo y su interrelación con la Neuropsicología. Encierran la concepción de como una afectación no está delimitada en un área circunscripta localizada del cerebro, sino que muchas áreas distantes y distintas del cerebro trabajan concertadamente para la realización de una función.

Así también, desde la Neuropsicología asumimos que no nacemos con el cerebro completamente indiferenciado, pero tampoco absolutamente preprogramado. Es decir, que existe una relación general entre el crecimiento cerebral y el desarrollo humano o los cambios conductuales. De allí la importancia de la plasticidad neuronal y la estimulación.

Cuando hablamos de Neuropsicología, debemos hablar de Sistema Funcional Complejo.

El Doctor A. R. Luria nos habla de Funciones Cerebrales Superiores, las cuales son:

GNOSIAS-PRAXIAS-LENGUAJE-PENSAMIENTO-MEMORIA-ATENCIÓN.

Nos dice que no pertenecen a áreas localizadas, circunscriptas del cerebro, sino que pueden ser áreas completamente distintas y distantes del cerebro.

Así también comprenderemos la importancia que encierra la Estimulación Neurosensorial.

Estos conceptos deﬁnen mi línea de abordaje y por ello centro mi trabajo sobre la interrelación sensación-percepción. A su vez, a lo largo de estos trastornos podrán comprender la importancia que tiene trabajar y estimular la sensaciones, la entrada sensorial para abrir los canales sensoriales que permitan que entre nueva información, posibilitando de esa manera estimular desde la integración sensorial, brindar experiencias sensoperceptivas y sensoriomotoras, ayudando a disminuir la hipersensibilidad o, por el contrario, generando sensaciones, es decir, actuar sobre la respuesta sensorial anormal. Así también podemos reforzar las primeras etapas del lenguaje sensoperceptivo (Dr. Azcoaga) y la etapa sensoriomotora de la que nos habla Piaget.

Esto demuestra una vez más desde el concepto de Luria la importancia de la 1º Unidad Funcional, cuando nos dice de la importancia de receptar la llegada de estímulos de afuera para un tono cortical óptimo que permita la entrada sensorial, para que el oído tome esas frecuencias que no tomaba permitiendo reorganizar la información y crear nuevos moldes de aprendizaje.

De esta manera podemos ver la importancia que tiene en esta ocasión la función vestibular que desempeña el oído en la regulación emocional, integración corporal en el espacio y posicionamiento del cuerpo. Debemos tener presente que en la Estimulación Neurosensorial Auditiva el cuerpo sirve de obligación porque el cuerpo es materia. Es importante escuchar el cuerpo. Tampoco debemos olvidarnos de la función de escucha, la cual a su vez se nutre de las gnosias.

Son importantes los beneﬁcios que podemos alcanzar abordando el área vestibular, ya que debemos tener presente que son pacientes con afectación en la interacción social, trastorno de la comunicación-lenguaje, afectación de la comprensión y pragmática. Es imprescindible abrir los canales sensoriales en zona lingüística y vestibular dada la necesidad de enriquecer el juego. Hemos de tener presente la presencia de anormalidades motoras que bloquean el papel del cuerpo como receptor sensorial y su comunicación. Su respuesta sensorial anormal obstaculiza el conocimiento del entorno interﬁriendo en las etapas sensoperceptiva y sensoriomotora del desarrollo lingüístico-cognitivo.

De igual manera, la apertura de los canales sensoriales en área cortical se hace necesaria para ayudar en los procesos metabólicos y tono cortical, atendiendo a que son personas que pueden presentar trastorno de atención, de sueño. En otra ocasión manías, conductas perturbadoras…

De esta manera podemos concluir que a través de la función del oído y desde el bucle audiofonatorio podemos ayudar e intervenir en estos síntomas a través de cada una de las tres unidades funcionales y sus áreas, que Luria nos explica, y en correlación con la Estimulación Neurosensorial Auditiva.

Vamos a recordar cada una de estas 3 unidades funcionales y luego veremos su relación con el oído y podremos ver cómo trabajar con Forbrain®.

1ª UNIDAD FUNCIONAL

FIGURA 5.1 Primera Unidad Funcional.

Fuente: Walter L. Arias Gallegos. Teoría de las Unidades Funcionales de Luria.

Hablamos de 3 FUENTES:

1) Procesos metabólicos. Evocan respuestas primitivas.

2) Conectada con la llegada de estímulos del mundo exterior.

3) Gran parte de las actividades humanas se evocan por intenciones, planes, proyectos y programas durante la vida del hombre.

2ª UNIDAD FUNCIONAL

Recibir, analizar y almacenar información. Sus partes componentes están adaptadas para la recepción de información visual, auditiva, vestibular o sensorial general.

FIGURA 5.2 Segunda Unidad Funcional.

Fuente: Walter L. Arias Gallegos. Teoría de las Unidades Funcionales de Luria.

AREA PRIMARIA: es área de proyección. Se encuentran neuronas de especiﬁcidad extremadamente alta. Ej.: sistema visual solo estímulos visuales.

AREA SECUNDARIA: es área gnóstica. Permiten combinar la excitación entrante y desempeñar una función sintética.

AREA TERCIARIA: es área de solapamiento. Su trabajo: procesos simbólicos, operaciones lógico-gramaticales, relaciones abstractas, pensamiento abstracto.

3ª UNIDAD FUNCIONAL

FIGURA 5.3 Tercera Unidad Funcional

Fuente: Walter L. Arias Gallegos. Teoría de las Unidades Funcionales de Luria.

Función de programar, regular y veriﬁcar la actividad. Organización de la actividad consciente.

AREA PRIMARIA

Es el lugar de salida para los impulsos motores (astas anteriores).

AREA SECUNDARIA

Las áreas secundarias y terciarias juegan un papel decisivo en la preparación de los impulsos motores.

AREA TERCIARIA

Estas porciones son importantes para la formación de intenciones y programas, regulación y veriﬁcación de la conducta humana.

Los lóbulos frontales están conectados por haces de ﬁbras ascendentes y descendentes con la formación reticular. Tienen función de: síntesis de sistemas de estímulos, plan de acción en cuanto al estímulo y conducta dirigida hacia el futuro.

1 MARCO EXPLICATIVO

Debemos tener conocimiento que estos pacientes sufren una afectación importante a nivel sensorial. La respuesta de ellos ante los estímulos que reciben del medio ambiente son de sensibilidad inusual, nos indican una afectación gnósico-perceptiva. La interpretación que realizan de los estímulos responde a esta sensibilidad inusual, por lo que constituirán engramas correspondientes a esa interpretación y sus respuestas serán conforme a ello.

Presentan afectación en el área comprensiva y semántica que perjudica la integración a diversas actividades sociales. Debemos comprender que estamos expuestos a gran cantidad de estímulos sensoriales, y ellos difícilmente pueden receptar e integrar esa llegada masiva de estímulos sensoriales.

Ante esta disfunción sensorial nos encontramos con una 1ª Unidad Funcional afectada ya que se rige por la conexión de estímulos del medio ambiente y su recepción está expuesta a una desorganización sensorial.

Lo citado determinará la labor del área secundaria de la 2ª Unidad Funcional responsable de la síntesis (gnosias) de la información, repercutiendo en el área terciaria de la 2ª Unidad Funcional, responsable de la decodiﬁcación, con la consiguiente disfunción en la comprensión verbal.

A nivel de la 3ª Unidad Funcional sucede lo mismo. La afectación sensorial afecta el normal desempeño, repercutiendo en la ejecución de praxias, que se alimentan de aferencias propioceptivas, que sabemos se ven afectadas por la respuesta sensorial anormal. Esto repercute a nivel del área secundaria con la consiguiente afectación en el área terciaria responsable de planes, proyectos. Lo citado lleva a una falta de control de impulso y a una afectación a nivel del lenguaje expresivo.

Este marco explicativo nos permite ver de qué manera la correlación sensación-percepción está presente en la respuesta sensorial a los estímulos y también en el desarrollo del lenguaje y aprendizaje.

Ahora podremos comprender la consiguiente relación:

Sensación-Percepción, 2 palabras muy importantes, que están interrelacionadas y que marcan nuestra inte-racción y reacción con el medio.

La sensación es recibir un estímulo, sabemos que algo actúa en nosotros pero no lo identiﬁcamos. Hay sensación sin percepción.

La percepción es interpretar un estímulo. Identiﬁcamos de donde proviene el estímulo y se produce como resultado de una serie de aprendizajes mentales. No puede haber percepción sin sensación.

También debemos tener presente los siguientes elementos:

Receptores de transición: llevan el estímulo a la corteza para interpretarlo.

Efectores: hay una respuesta de acuerdo a la información que se recibe.

Umbral mínimo: es lo que requiere un estímulo para que se produzca la interpretación de la información y conocer el estímulo como así también la realidad igual al umbral absoluto.

Por lo tanto podemos observar que la función sensoperceptiva es el primer escalón dentro de la carrera cognoscitiva que se desarrolla en el individuo.

Vemos lo importante que es el umbral mínimo y la reiteración en el tiempo para la constitución del estereotipo. Esta información es muy importante en todos los pacientes y muy especialmente en este grupo.

¿Por qué? Porque estamos tratando con un tema de especial importancia como es la respuesta sensorial y la percepción. Son pacientes con un cerebro deﬁnido conductualmente para dar determinadas respuestas según un rango de frecuencias tomadas por el oído.

Si deseamos respuestas diferentes debemos estimular el cerebro para que perciba nuevas frecuencias, vestibulares, lingüísticas y corticales. De esta manera, su respuesta sensorial será más amplia, aumentará su nivel de tolerancia, logrará receptar nuevos estímulos sensoriales y disminuirá su umbral de dolor. Todo ello llevará a poder desarrollar la escucha, mejorando el procesamiento verbal. Al presentar un mejor nivel cortical, su motivación aumenta, observándose un rendimiento más óptimo a nivel del procesamiento verbal.

Para que esto sea posible debemos educar el oído y para ello debemos presentar nuevas frecuencias con remanencia, esto generará cambios que deberán ser reforzados para que se forme una nueva huella. Caso contrario no se forma un nuevo estereotipo.

Por lo tanto, teniendo en cuenta el marco explicativo y atendiendo al concepto de Sistema Funcional Complejo y a la perspectiva neuropsicológica, podemos decir lo siguiente:

1) Las vías sensoriales son una parte imprescindible para el desarrollo del sistema nervioso central. Estas vías están directamente intrincadas con las vías motrices y sensoriales, por ello es necesario el trabajo de aquellos elementos que puedan desarrollar el Sistema Nervioso Central, sobre todo durante la época de mayor plasticidad cerebral (0-6 años) y máxime cuando existen lesiones cerebrales.

2) Debido a las características del sistema nervioso humano, es necesario desarrollar al máximo el cerebro en época de plasticidad. Así pues, es importante el trabajo en estimulación precoz y educación temprana desde la integración sensorial.

3) Es imprescindible el abordaje precoz y la integración sensorial para el proceso de aprendizaje.

4) Hemos de entender la integración sensorial como un concepto que debemos fundir con nuestra metodología de trabajo, no como un método único e individual.

CUANDO HABLAMOS DE LA INTEGRACIÓN SENSORIAL DEBEMOS INTERVENIR SOBRE CADA UNA DE ELLAS:

PERCEPCIÓN VISUAL

A partir del nacimiento, el niño reacciona a distintos tipos de estímulos visuales: intensidad luminosa o brillantez, movimiento, forma, tamaño, longitud de onda, solidez, distancia.

El recién nacido responde a la luz, el color, el movimiento y, en algún grado, a elementos particulares de un estímulo. Primero, discriminación visual de formas y, segundo, orden en la exploración visual.

La estimulación visual es muy importante y se debe intervenir con respeto ya que una sobreestimulación puede causar importantes problemas en pacientes con epilepsia. A su vez, es importante para establecer vínculo. El contacto ocular es imprescindible en este grupo de pacientes. Es la toma de conciencia de “si mismo”, “de su cuerpo”, de la “existencia del otro” y de la interrelación en el espacio que lo rodea.

Nos podemos valer de ella para la relajación, establecimiento del vínculo, respiración, baile, comunicación, actividades lingüísticas y de aprendizaje. Importante en la lectura y escritura. Visión y audición interrelacionados en la relación grafema-fonema.

PERCEPCIÓN OLFATIVA

Ante la estimulación olfativa se observaron respuestas como: movimientos generalizados de cuerpo, tasa cardíaca, cambios en la respiración, movimientos de piernas. El bebé discrimina el olor, diferentes olores, tiene buena localización de olor. Ante la presentación sucesiva del mismo olor disminuye la reacción olfativa. Este decremento implica adaptación, no fatiga sensorial. El sueño y la fatiga no afectan a los resultados.

Al aumentar la discriminación, aumenta la variabilidad en la respuesta olfativa. Debido a la variabilidad en las respuestas es necesario un análisis multivariante.

Nos podemos valer de la estimulación olfativa para realizar relajación, adquisición de la Técnica Respiratoria, apertura de canales sensoriales, establecimiento del vínculo, estimulación del lenguaje y paso previo a enriquecer el juego y tratamiento de aprendizaje. También es muy importante en los tratamientos de disfagia en personas con trastornos sensoriales.

A través de diferentes estudios se observó que ante el estímulo gustativo se presentaban diferentes respuestas: movimientos generalizados del cuerpo, pulsaciones cardíacas, tasa de respiración, succión. Conclusión: en el momento del nacimiento la discriminación gustativa está poco desarrollada, con la madurez se desarrolla.

Hay diferentes respuestas ante diferentes estímulos gustativos (salado, ácido, amargo, dulce).

Nos podemos valer de la estimulación gustativa para realizar ejercicios de praxias, gnosias como requisitos previos a la estimulación del lenguaje expresivo-comprensivo y a la intervención en los dispositivos del aprendizaje y de las actividades cognitivas.

Actualmente, la estimulación a través de incremento sensorial oral es una estimulación indispensable en los tratamientos de disfagia y aversión oral.

PERCEPCIÓN TÁCTIL

Reconocemos tres tipos de estimulación dentro de la percepción táctil: tacto-presión y dolor, por lo que se hace difícil evaluar las reacciones perceptuales táctiles.

Según diferentes estudios se ha observado lo siguiente:

1) Ciertas partes del cuerpo son más sensibles al tacto, al dolor y a la presión.

2) La percepción táctil y su respuesta varía de acuerdo a la posición, maduración y al sexo. En el prematuro hay menor percepción táctil. En la maduración hay menor discriminación y respuesta conductual.

3) El umbral cambia en función de la edad.

4) Existe una adaptación, una sensibilización.

En los tratamientos utilizo la estimulación táctil desde que el paciente inicia la sesión, reforzando el contacto corporal-vínculo a través de la música, esencias y saludo. También la utilizo en la relajación, técnica de respiración y baile. Necesaria igualmente en los ejercicios de praxias, gnosias como requisitos previos a la estimulación del lenguaje expresivo-comprensivo, y a la intervención en los dispositivos del aprendizaje y actividades cognitivas.

La percepción táctil es una intervención indispensable en la terapia orofacial, tratamiento del lenguaje y disfagia.

PERCEPCIÓN AUDITIVA

En el ser humano la capacidad de percibir sonidos se realiza por medio del oído. Anatómicamente el oído tiene tres partes: el oído externo, medio e interno:

▸ El oído externo está formado por el pabellón auricular y el conducto auditivo externo.

▸ El oído medio incluye el tímpano, la cadena de huesecillos (martillo, yunque y estribo), las cavidades mastoideas y la trompa de Eustaquio.

▸ El oído interno consta de la ventana oval, cóclea o caracol, vestíbulo y canales semicirculares.

Para comprender la importancia de trabajar en la sensación-percepción auditiva y comprender la importancia del uso de Forbrain® vamos a recordar el recorrido del sonido…

“El oído capta los sonidos de la siguiente manera: La oreja capta las ondas sonoras que se transmiten a través del conducto auditivo hasta el tímpano. El tímpano es una membrana flexible que vibra cuando le llegan las ondas sonoras. Esta vibración llega a la cadena de huesecillos, que amplifican el sonido y lo transmite al oído interno, a través de la ventana oval. Finalmente las vibraciones «mueven» los dos líquidos que existen en la cóclea (perilinfa y endolinfa), deformando las células ciliadas existentes en el interior. Estas células transforman las ondas sonoras en impulsos eléctricos que llegan al nervio auditivo y de este nervio a la corteza auditiva, que es el órgano encargado de interpretar los sonidos.”

Debemos saber que el oído conforma los órganos de equilibrio y audición. También se le denomina órgano vestibulococlear dentro del estudio de las ciencias médicas. Por lo que el oído cumple las funciones de escucha, equilibrio y dinamización cortical.

Podemos decir entonces que la percepción sonora es el resultado de los procesos psicológicos que tienen lugar en el sistema auditivo central y nos permiten interpretar los sonidos recibidos. De esta manera y atendiendo a lo detallado en el marco explicativo acerca de la importancia de la apertura del rango de frecuencias, podemos valorar la importancia que tienen cada una de las fases de la percepción sonora que a continuación se describe.

FASES DE LA PERCEPCIÓN SONORA

La percepción auditiva se da en cinco fases:

▸Detección.

▸Discriminación.

▸Identiﬁcación.

▸Reconocimiento.

▸Comprensión.

CONCLUSIÓN

Observando cada uno de estos puntos podemos valorar la funcionalidad de Forbrain® a nivel de la 1ª Unidad Funcional para preparar al paciente a la apertura de sus canales sensoriales.

Debemos tener presente que son pacientes vulnerables a la recepción de estímulos, a la interacción comunicativa y, por lo tanto, a la interpretación de la información que reciben del entorno.

Por lo tanto, es indispensable nuestra intervención a nivel sensorial, establecimiento del vínculo, conﬁanza, mirada, recepción.

El tiempo que nos lleve es relativo a la severidad de la sintomatología y hemos de estar en ese objetivo el tiempo que cada persona necesite. Reitero la importancia de trabajar en el área de las gnosias ya que su recepción de la información está limitada por la apertura de sus canales sensoriales y según ello es el grado de tolerancia que tendrá y sus respuestas.

Forbrain® representa muchas cosas para ellos. No es sólo un dispositivo, debe tolerarlo en su cabeza. Le generará muchas sensaciones visuales, táctiles y auditivas.

Puede causarle dolor, susto, miedo, hipersensibilidad, llanto…

Por ello la preparación será gradual y de allí que se reitere en la importancia de la integración sensorial.

Esta intervención nos abre la puerta para poder trabajar en su interacción comunicativa, socialización, juego, lenguaje y aprendizaje.

EJERCICIOS CON FORBRAIN®

Teniendo en cuenta lo citado podemos valernos de Forbrain® para la realización de diferentes ejercicios.

Para una mejor comprensión del uso de Forbrain® en la terapia vamos a ejemplificar una sesión, los pasos y la posibilidad del uso de Forbrain® en cada uno de ellos. Queda sujeto al terapeuta en cuál de ellos utilizar Forbrain® según patología y objetivo a trabajar. A lo largo del escrito se recordará esta recomendación.

1º SALUDO-VÍNCULO

Este primer contacto es la base de la sesión. Establecer el vínculo con el paciente es imprescindible. Permitirá que confíe en nosotros y podremos saber cómo esta, cómo se encuentra. Observar cómo está su cuerpo, qué nos comunica, detenerse en su mirada, su lenguaje. Ese diálogo puede hacerse con Forbrain®, conforme su nivel de tolerancia y sensibilidad.

Es decir, que si le gusta Forbrain® y observamos que ese día está con un bajo tono cortical, bajo tono muscular, baja intensidad de la voz, hipersensibilidad, llanto, somnolencia… podemos valernos de esta herramienta para mejorar ese tono cortical. Esto nos permitirá ver en qué punto nos encontramos. Observar su relato a través de su lenguaje, o mediante sus pictogramas, conocimiento del día que está viviendo. Orientación témporo-espacial, su nivel de atención para llevar un diálogo.

¿Cómo lo hacemos?

Puede ser de diferentes maneras. Según la situación nos colocaremos Forbrain® cada uno o sólo el paciente. Analizaremos algunas opciones:

▸Música clásica de fondo, Mozart, Vivaldi, Bach, Tchai-kovsky, Schubert… Profesional y paciente sentados en una silla se saludan con alegría y dialogan. Lo invitamos a que nos cuente cómo se encuentra, situaciones vividas el fin de semana, durante la semana o a lo largo del día. En caso que no sepa cómo contar o no logra hacerlo por diferentes causas lo podemos guiar con preguntas para facilitar el diálogo, así nosotros también podemos contar una experiencia.. Esto nos permitirá ver en qué punto nos encontramos.

FIGURA 5.4 Paciente senta-da en la camilla trabaja en una pizarra.

Se trabaja vínculo a través del diálogo. Profesional y terapeuta explican lo realizado en el día y lo escriben en la pizarra para luego relatar.

▸Otra opción es sentarnos y colocarnos una P (pregunta) y una R (respuesta) y por turnos plantearnos hacernos preguntas. Es una manera más divertida y natural de invitar al diálogo. Se puede iniciar con facilitación verbal guiándolo hacia el modo de preguntar.

▸En otra ocasión podemos dialogar de pie, con música de fondo invitando al movimiento, a la naturalidad y estimulando el trabajo vestibular, la comunicación con el cuerpo.

▸En caso de niños más pequeños o con un lenguaje pobre podemos estar en una colchoneta, ubicarnos detrás y hacer preguntas mientras ellos escuchan nuestra voz a través de Forbrain® estimulando sus gnosias, praxias y habla. Este ejercicio puede ser realizado por pacientes orales o no orales ya que fomentamos la respuesta también a través de movimientos práxicos y/o uso de pictogramas.

▸También podemos saludarnos y realizar con Forbrain® un pequeño baile de música clásica apelando también al uso de esencias, marcando ritmo invitando a la relajación, estimulación vestibular y, a continuación, al diálogo. Opción a realizar en caso de que la persona como primer paso no dialogue y observemos un tono cortical no óptimo para la terapia.

FIGURA 5.5 Paciente y terapeuta realizan un baile.

Paciente y terapeuta realizan un baile invitando a establecer un vínculo y diálogo.

▸En el diálogo podemos recordar la fecha y marcarla en el calendario o escribirla en la pizarra o cuaderno, según nivel de lenguaje y cognitivo.

2º TRABAJO CUERPO-VOZ-OÍDO

Relajación

Es muy importante el trabajo cuerpo-voz-oído en los pacientes con trastornos de la comunicación-lenguaje y respuesta sensorial con sensibilidad inusual. Muchos se preguntarán ¿por qué?

Debemos pensar que son personas que deben anclar sus aprendizajes y eso solo puede hacerse a través del cuerpo, a través de sentir y a través del movimiento. Para ello necesitamos el vestíbulo y podemos hacerlo a través del oído y con Forbrain®.

Hemos estado explicando arriba la importancia de la correlación sensación-percepción, así también cabe recordar la etapa sensoriomotora en el desarrollo del aprendizaje, de la que nos dicen que es: “una etapa inicial de desarrollo intelectual, una época de comportamiento inteligente antes del desarrollo del lenguaje. Se formulan esquemas que organizan la información obtenida a través de los sentidos y que desarrollan reacciones ante los estímulos del medio ambiente”. Es decir, que el aprendizaje se basa en información que se recoge a través de los sentidos, sensaciones que se consolidan en percepciones.

FIGURA 5.6 Paciente en posición acostada con reclinación de cabeza y control postural.

Las pautas de relajación se indican a través de Forbrain® y el paciente puede oír su respiración.

Igualmente sucede para el desarrollo del lenguaje, el cual se basa en una primera etapa sensoperceptiva.

Por lo tanto una persona que no tiene una apertura eﬁciente de sus canales sensoriales, sea por privación de experiencias o déﬁcit, se verá limitada para tomar nuevas informaciones o logrará tomar lo que su cerebro le permite. A través del bucle audiofonatorio podemos estimular para que su cerebro amplíe esos canales sensoriales integrando nuevas frecuencias que le permitirán tomar nueva información. Para ello necesitamos un tono cortical óptimo, que la persona se encuentre relajada, centrada en sí misma, en su cuerpo, en establecer vínculo con el terapeuta. Necesitamos que se encuentre en sesión, aquí, ahora y en este lugar.

A tal ﬁn son variadas las relajaciones que se pueden realizar y sujetas a la línea del profesional y objetivos del paciente. Podemos citar el método Schultz en postura de sentada pasiva, acostado/a en posición decúbito-dorsal y en postura de cochero.

También se puede utilizar con la Técnica de Relajación de E. Jacques Dalcroze la cual brinda un método a través de tensión-relajación dentro de los contrastes y oposiciones. El trabajo comienza provocando una brusca ontracción de una parte del cuerpo sin que se contraiga otro grupo muscular. Seguidamente se pasa a la distensión como oposición al estado anterior de contracción. Se sigue una seriación que se puede ir acompañando con Forbrain® escuchando las indicaciones y se debe insistir en lograr una progresiva independencia de los músculos, ya que es una forma de autocontrol que exige concentración y atención interior. A continuación, según evolución, se asocia el contraste relajación-tensión a estímulos visuales, auditivos y táctiles.

También podemos mencionar la relajación yoga, fortaleza en el reposo.

Estos ejercicios de relajación y otros pueden realizarse con Forbrain®.

Si se realiza de pie, por ejemplo en adultos, puede darse con pautas enseñadas de relajación y que el terapeuta indica. El paciente puede repetir y escucharse con Forbrain®.

FIGURA 5.7 Paciente y terapeuta sentadas en sillas frente a frente establecen vínculo a través de la mirada y manos.

Ejercicio inicial de terapia para favorecer el vínculo y conocer cómo se encuentra el paciente ese día.

En esta situación nos valdremos del uso de Forbrain® como dinamizador cortical y con el objeto de establecer un vínculo con el paciente, un establecimiento de mirada para trabajar sobre la estimulación sensorial.

A lo largo de la relajación, si es en la colchoneta, el terapeuta ubica la cabeza del paciente en sus piernas, y si es en la camilla, el terapeuta se ubicará en la cabecera de la misma propiciando la guía e intervención. También podemos colocar Forbrain®, observar que tolere su uso y que escuche alguna indicación del terapeuta al acercarnos, con música de relajación de fondo.

Ejemplo:

Procedimiento: se coloca Forbrain® y el terapeuta va dando los pasos de relajación y el paciente lo va escuchando a través de Forbrain®. Ejemplo: imagino que estoy en un lugar que me gusta mucho. Me tumbo, siento el aire a mi alrededor, me siento tranquilo/a y sereno/a y voy relajando cada parte de mi cuerpo. Relajo cabeza, hombros, brazos, manos. Me siento liviano como una pluma. El aire entra por la nariz y sale por la nariz (según situación del paciente lo adaptaremos). El objetivo es que poco a poco vaya aprendiendo la dinámica de la respiración y hacerla también abdominal. Esto en un niño hiperactivo inﬂuye, ya que necesita relajarse y reconducir a una respiración abdominal. Válido también por ejemplo en niños con déﬁcit de atención.

Continuamos relajando cada parte del cuerpo y controlando la respiración siguiendo la relajación elegida y paulatinamente vamos guiando al paciente a la técnica de la respiración.

Respiración

Así completamente relajado (continúa hablando el terapeuta a través del Forbrain® que tiene colocado el paciente) tomo aire por la nariz y lo suelto por la nariz.

El paciente de esta manera va tomando contacto con su cuerpo, se siente, siente su respiración. En el momento de soltar el aire el terapeuta hace una suave presión en el abdomen para que sienta la espiración y de esta manera indicamos la respiración correcta. Realizamos aproximadamente entre 3 y 5 respiraciones de esa manera, según objetivo y respuesta.

A continuación seguimos dando indicaciones a través de Forbrain®.

VÍDEO 5.1 Paciente en postura acostado con apoyo postural y reclinación de cabeza.

El terapeuta ubicado por detrás da las indicaciones a través de Forbrain® y establece vínculo corporal con el paciente.

Tomo aire por la nariz, contengo (tocamos su abdomen) y ahora lo suelto lentamente por la boca. Acompañamos con presión, vibración, deslizamiento en mejillas hacialos labios para que sienta que colocamos los labios hacia adelante para soltar el aire.

De esta manera estamos incorporando lentamente masajes y la persona no siente la presión o el temor de estar realizando masajes. Se lo estamos haciendo ver de manera funcional, mejorando su respiración y funcionalidad orofacial de manera integral y facilitando su aceptación. Según objetivo y respuesta repetimos número de respiraciones.

A continuación, realizamos inspiración-espiración suavemente o con apoyo diafragmático y alternando inspiración-espiración entre 3 y 5 veces, según patología y objetivo.

Se realiza una pausa y volvemos a repetir según respuesta.

Indicamos ahora que lentamente nos incorporamos, cuidaremos de no marearnos y pasaremos a sentarnos.

Podemos retirar Forbrain® y realizar los ejercicios de respiración sentados siguiendo la misma dinámica.

Praxias

Antes de mencionar ejercicios vamos a recordar los conceptos de gnosias y praxias para poder comprender su importancia en el desarrollo del lenguaje y la interrelación el oído y uso de Forbrain®.

▸Praxias: implican constantemente aferencias propioceptivas. El analizador motor interviene en el análisis y síntesis de la actividad motora. Síntesis dada por el registro simultáneo de varias aferencias que dan lugar a la organización de estereotipos motores, pueden llegar a ser muy complejos.

Simples: corresponden a una actividad elemental. Algunas de ellas son vegetativas. Ej. deglución, respiración, etc.
Complejas: incluyen procedimientos instrumentales (vestir, tijera).

▸ Gnosias: se reﬁeren a una cantidad grande de aspectos correspondientes a la sensopercepción y algunas de ellas tienen carácter complejo, es decir abarcan también actividades motoras.

Teniendo presente el concepto de Sistema Funcional Complejo podemos entonces comprender el rol de Forbrain® en la estimulación de las praxias, y cómo puede ayudar en las personas con comunicación oral y no oral.

¿Por qué? Porque teniendo presente el rol del oído como dinamizador cortical y su función vestibular podremos entender la importancia que tiene en la comunicación y expresión corporal, funcionalidad orofacial y ejecución de las praxias. Se convierte el oído en una fuente de entrada sensorial, ayuda a conocernos, nos alimentamos de nuestra voz, mejorando el trabajo vestibular mejora la organización de las gnosias, alimento de los movimientos musculares, favoreciendo así la organización de las praxias, paso previo en la constitución de los estereotipos.

VÍDEO 5.2 Paciente canta representando una canción

Paciente representa una canción a través de la cual se refuerzan praxias y gnosias favoreciendo la comunicación.

¿Cómo lo hacemos?

Antes que nada debemos tener claro que es importante establecer un contacto corporal adecuado para la realización de praxias.

Postura

Estos ejercicios pueden ser realizados en una colchoneta, una silla o de pie conforme patología y en complejidad creciente de los ejercicios.

Nos ubicaremos detrás de la persona o al lado buscando poder establecer vínculo con el paciente y que éste sienta nuestra seguridad y guía. Debemos trabajar sobre ambos analizadores: ACMV (analizador cinestésico motor verbal) y AV (analizador verbal).

Es decir, la escucha (AV) y las aferencias propioceptivas (ACMV) para reforzar el trabajo de la funcionalidad orofacial y estimular el lenguaje.

Estos ejercicios pueden ser realizados en una colchoneta, una silla o de pie conforme patología y en complejidad creciente de los ejercicios.

Es decir, la escucha (AV) y las aferencias propioceptivas (ACMV) para reforzar el trabajo de la funcionalidad orofacial y estimular el lenguaje.

FIGURA 5.8 Paciente y terapeuta reali-zan un baile.

Ejercicio a través del cual se trabaja la ejecución de praxias a la orden verbal reforzando los analizadores del lenguaje.

3º EMISIÓN

Debemos recordar que el cuerpo es un vehículo de comunicación. A través de él la persona se comunica y su postura y sus movimientos nos hablan más que su voz. Es importante en este grupo de personas trabajar sobre su comunicación verbal y no verbal. Todo su cuerpo se comunica a través de su respuesta sensorial, sus manías, su juego, sus respuestas motoras. Incluso se hace presente en su comunicación verbal a través de sus parafasias, perseveraciones… Es imprescindible intervenir. Por ello nuestro contacto con su cuerpo es prácticamente toda la sesión y cada día que viene, así también en su día a día dar pautas al respecto.

¿Qué propongo? Alternar el uso de Forbrain® en el saludo, en la intervención en la relajación, respiración, baile y emisión vocal. También en la intervención del habla y lenguaje.

Como venimos mencionando es importante la apertura de los canales sensoriales.

¿Cómo podemos hacerlo?

FIGURA 5.9 Paciente salta a la comba.

Paciente salta una comba inteviniendo en el Lenguaje desde la alianza voz-cuerpo-oído.

Seguiremos con Forbrain® el siguiente orden, no obstante, también está sujeto a la sintomatología y evolución de la persona.

1) Serie áfona (sin sonido vocal).

2) Serie semiáfona (moldes vocálicos-voz cuchicheada).

3) Serie sonora (con voz).

Continuando con la misma perspectiva de trabajo y de la mano de la sensopercepción vamos a trabajar sobre la emisión.

Esto es válido para pacientes con comunicación verbal o no verbal.

¿Por qué? Porque es un camino valioso para recorrer, ya que si no tienen comunicación verbal, podemos estimularlos para adquirirla o prepararlos para un Sistema Aumentativo de Comunicación, ya que posibilita enraizar el lenguaje y la comunicación en el cuerpo.

En caso de ser verbales, nos permite reforzar el vínculo, praxias, comunicación y pragmática del lenguaje. Tener presente que son pacientes que igualmente tienen una afectación sensorial, y comprensión y pragmática afectada por lo que estos ejercicios les resultarán beneficiosos.

Trabajar la emisión en pacientes con trastornos de socialización es altamente satisfactorio. Es notable la diferencia al trabajar este punto con Forbrain® y sin Forbrain®. Podemos observar y sentir cómo cambia su respiración, frecuencia e intensidad de voz.

Se puede observar con Forbrain® que además de cambios en la voz nos encontramos con cambios en la funcionalidad orofacial al enriquecer las aferencias propioceptivas dada la estimulación vestibular desde oído, por lo que cambia la facie generando comunicación paraverbal. Es vital en mi intervención hacer funcional la comunicación, es decir, que se comunique, que su mensaje tenga un signiﬁcado. Para ello debemos unir los analizadores verbal y cinestésico motor verbal. Forbrain® juega un rol importante.

Una vez terminada la serie áfona de ejercicios, a través de los ejercicios respiratorios, pasamos a la serie semiáfona con moldes vocales y voz cuchicheada y luego a la serie de ejercicios sonoros.

Ejercicios: ¿Cómo se realiza?

A continuación vamos a ver los ejercicios que podemos realizar con Forbrain® y los increíbles resultados que podemos alcanzar reforzando a través de esta valiosa herramienta las praxias y las gnosias que permiten la interacción comunicativa y lenguaje sensoperceptivo.

Vocalización muda

La vocalización muda utiliza las posiciones de emisión de las vocales con la máxima abertura en la cavidad bucal, o sea con los “moldes”.

Sentiremos como exhalando el aliento con la boca abierta y alguna sonoridad de cuerdas vocales y llevando los labios a la posición de silbido mientras sigue saliendo el aliento, éste se transforma en soplido. Con Forbrain® podemos sentir la diferencia y ver que el soplido puede hacerse suavemente sonoro y también silencioso.

Pasos a realizar con Forbrain®.

Nos colocamos Forbrain®, en postura de acostado/a, sentado/a y de pie según características y sintomatología.

1º Respiración tranquila y silenciosa.

2º Respiración bucal sola silenciosa.

A continuación pasaremos a utilizar las vocales en sus posiciones de máxima resonancia (moldes vocálicos) y hacer circular el aire con la inspiración y espiración en silencio.

Una vez conseguido esto, al espirar vocalizamos silenciosamente en mudo con la vocal A y su posición nos servirá para iniciar la vocalización muda con las demás vocales:

GRUPO A-O-U-O- A

Inspirar por nariz, llenar abdomen y pulmón.

Espirar por la boca silenciosamente y despacio. Durante la espiración tomar sucesivamente las posiciones A-O-U-O-A moviendo exclusivamente los labios.

Repetir el ejercicio de 5 a 10 veces y descansar.

Igual procedimiento con el grupo A-E-I-E- A.

FIGURA 5.10 Paciente y terapeuta trabajan vocalización muda.

Paciente utiliza las posiciones de emisión de las vocales para reforzar los «moldes» A-O-U.

FIGURA 5.11 Paciente y terapeuta trabajan vocalización muda.

Paciente utiliza las posiciones de emisión de las vocales para reforzar los «moldes»A-E-I.

B) Voz y palabra cuchicheada

Después de realizar los otros ejercicios pasaremos a incorporar el SONIDO. El sonido producido por el esfínter glótico que se transforma en voz, la que a su vez mediante la articulación se transforma en palabras.

Ahora a través de Forbrain® sentiremos cómo se realizan los movimientos articulatorios, sentiremos las aferencias propioceptivas y desde el bucle audiofonatorio estimularemos vestíbulo para ajustar.

A través de este ejercicio buscamos que la persona tome conciencia de sí mismo, de su cuerpo, se conozca.

EJERCICIOS CON VOZ Y LENGUAJE CUCHICHEADO: uso de Forbrain®.

Estos ejercicios también pueden ser realizados pasando por diferentes posturas según los objetivos a trabajar. Se coloca Forbrian® el profesional y el paciente. Se pueden realizar con dos técnicas diferentes.

Con Forbrain® colocado, nos podemos ubicar frente a un espejo o buscar la manera de sentir a través del tacto los movimientos en cara y cuello. Se repiten los grupos de vocales A-O-U-O- A y A-E-I-E- A, procurando que los moldes vocales sean lo más amplios posibles.
Perfeccionar la articulación emitiendo las consonantes breves y con soltura sin que molesten la vocalización. Corregir las imprecisiones que se pueden presentar. Trabajar con palabras seleccionas, números, días de la semana… Abrir bien la boca y tener presente los moldes vocales.
Lo mismo aplicado a la lectura o recitación.

C) Ejercicios sonoros

A través de los ejercicios que a continuación se detallan seguiremos aplicando los puntos anteriores y agregando un elemento nuevo: la VOZ.

Es muy importante para cada uno de nosotros escuchar nuestra propia VOZ, es nuestra identidad. Por lo tanto en este grupo de personas es valioso que escuchen su propia VOZ.

Poder hacerlo gradualmente nos posibilita acompañarlos en el proceso y observar cómo responden al escuchar su voz. Muchos de ellos lloran al reconocerse.

Los ejercicios pueden ser variados y conforme patología.

A continuación, algunas sugerencias:

C.1 Iniciamos con ejercicios con las consonantes explosivas P, B y M.

Elegimos ellas porque al tener carácter explosivo ayuda a proyectar la Voz hacia el exterior con mayor caudal y volumen. Las consonantes y las vocales las combinaremos según el esquema siguiente:

▸Emitir el fonema “P” lenta y suavemente.

▸Incorporar vocales siempre precedidas de la P, en el orden a-o-u-o-a.

▸Pausa y repetir de 3 a 5 veces.

▸Diremos después P, con las vocales en el siguiente orden a-e-i-e-a.

▸Pausa y repetir de 3 a 5 veces.

▸Bajo supervisión y según patología se trabajará con los otros fonemas /B/, /M/.

▸Pausa y se repetirá mayor número según patología y respuesta.

Al trabajar la emisión de la voz a través de Forbrain® favorece la sensación propioceptiva que se siente. También es necesario recordar la importancia de las aferencias propioceptivas de músculos y órganos fonoarticulatorios involucrados, por eso es importante realizar estos ejercicios frente a un espejo, o tener un espejo, ya que permite vernos.

Así también, es importante que coloquen sus manos en nuestra cara para sentirnos, y nosotros sentir igualmente lo que sucede en el rostro de ellos.

Continuaremos con la misma dinámica volviendo a las consonantes /B/, /M/ y resto de consonantes /F/, /S/, /V/, /J/, /K/, /R/, /T/, /L/…

C.2 Ejercicio del mugido.

Emitir el fonema /M/ sintiendo como vibran las cavidades de resonancia.

Este ejercicio es muy valioso realizarlo con Forbrain® y sentir en nuestro rostro y el del paciente esa vibración. Podemos ayudarlos diciendo que simulen ponerse una patata en la boca y a continuación las cavidades de resonancia se alargan y adaptan para poder emitirlo con boca cerrada.

FIGURA 5.12 Paciente y terapeuta establecen contacto corporal.

Reforzamiento de aferencias propioceptivas y auditivas sintiendo vibraciones en la cara.

C.3 Ejercicio de emisión con vocales sostenidas.

Procederemos de igual manera como si fuéramos a realizar el ejercicio de PA, PE, PI, PO, PU, pero nos quedaremos sobre el sonido de PA manteniendo la A vibrando unos 5” aproximadamente.

C.4 Conforme respuesta se trabaja cambios de frecuencias e intensidades.

Se pueden realizar los ejercicios cambiando a una frecuencia aguda en intensidad baja y alta. Igual ejercicio en frecuencia grave.

Se pueden facilitar estos ejercicios asociando los tonos agudos hacia arriba elevando brazos y los tonos graves llevando brazos hacia abajo.

C.5 Incorporar palabras sueltas, frases en complejidad creciente. Uso del Sistema Alternativo de Comunicación.

Conclusión

Forbrain® nos proporciona un trabajo integral ya que debemos cambiar nuestra visión y reconocer que el uso del oído nos permite estimular la escucha y el trabajo vestibular. El trabajo vestibular permite trabajar la motricidad, el equilibrio y la coordinación motora. Eso es importante ya que debemos cambiar la visión de nuestra terapia. Estamos diciendo que para mejorar los movimientos de cara y cuerpo debemos escuchar, pero esto no sólo se reﬁere a “que estemos atentos a la orden”, no, se reﬁere además al trabajo vestibular del oído.

4º EL LENGUAJE EN INTERRELACIÓN CON EL ÁREA ESTIBULAR

El baile puede ser realizado en postura acostado/a, sentado/a o de pie, teniendo presente la patología de la persona.

Nos podemos valer de música clásica, Mozart, Vivaldi, Bach. Es importante escuchar la música y guiar para que según la música movilice su cuerpo. Observar que siente con la música, que exprese con sus brazos, piernas y acompañar con vocales, sonidos y emisiones fonemáticas o silábicas lo que vaya sintiendo. El terapeuta se acerca y guía con la melodía. También invita a que exprese lo que siente.

Ejemplo: LA, LÁ, LA, LA, LA, LA,LA (elevando brazos y marcando ritmo), LAAAAAAAA (mantener brazos abiertos).

LA, LÁ, LA, LA, LA, LA,LA (elevando brazos y marcando ritmo), LAAAAAAAA (mantener brazos abiertos).

Al emitir los fonemas cogemos su mano en nuestra cara para que sienta el fonema y la mano del terapeuta en la cara del paciente (ejercicio anteriormente también explicado).

Teniendo presente la interrelación gnosias-lenguaje podemos ver como al trabajar con Forbrain® estimulamos los analizadores cinestésico motor verbal y analizador verbal.

Esto es porque acompañamos la melodía con el movimiento de cuerpo y vamos cantando las melodías que sentimos, o bien indicamos al inicio de la canción, y luego con nuestro movimiento corporal y guía , recordamos la consigna dada.

Introducción

Biografía

Agradecimientos

Prólogo

FUNDAMENTACIÓN: MARCO TEÓRICO

1ª Unidad Funcional

2ª UNIDAD FUNCIONAL

3ª UNIDAD FUNCIONAL

LEYES

PARA CONCLUIR PODEMOS DECIR...

CLASIFICACIÓN

Introducción

Comunicación

FUNCIONES PRELINGÜÍSTICAS

DESARROLLO DEL LENGUAJE

EJERCICIOS A REALIZAR CON FORBRAIN®

1º SALUDO-VÍNCULO

2º TRABAJO CUERPO-VOZ-OÍDO

3º EMISIÓN VOCAL

4º PRAXIAS

5º FONACIÓN Y ARTICULACIÓN

6º BAILE

7º LENGUAJE-APRENDIZAJE

8º FORBRAIN® EN EL SISTEMA AUMENTATIVO DE COMUNICACIÓN

9º FORBRAIN® EN LA TECNOLOGÍA

Introducción

2 CLASIFICACIÓN SEGÚN TIPO DE TRASTORNO

3 CLASIFICACIÓN SEGÚN SINTOMATOLOGÍA POR LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN

DESARROLLO

4 CONCLUSIONES

5 EJERCICIOS A REALIZAR CON FORBRAIN®

1º SALUDO

2º TRABAJO CUERPO-VOZ-OÍDO

3º ARTICULACIÓN

4º LENGUAJE EXPRESIVO-COMPRENSIVO

5º FORBRAIN® EN EL SISTEMA AUMENTATIVO DE COMUNICACIÓN

6º FORBRAIN® EN LA TECNOLOGÍA

7º CONCLUSIÓN

INTRODUCCIÓN

2 LA VOZ COMO SISTEMA FUNCIONAL COMPLEJO

3 BUCLE AUDIOFONATORIO

4. EJERCICOS A REALIZAR CON FORBRAIN®

1º SALUDO

2º TRABAJO CUERPO-VOZ-OÍDO

4 CONCLUSIONES

5. LA VOZ en interrelación con el área vestibular

6. LA VOZ Y LA ARTICULACIÓN

CONCLUSION

1.- INTRODUCCION

2. SISTEMA FUNCIONAL COMPLEJO

3. SENSACIÓN-PERCEPCIÓN

4. APRENDIZAJE COMO PROCESO

5. CONCLUSIONES

6. CLASIFICACIÓN DESDE LA NEUROPSICOLOGÍA

7. EJERCICIOS PARA UTILIZAR CON FORBRAIN®

7º CONCLUSIÓN

INTRODUCCIÓN

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